【病案介绍】
主诉
患者男64岁
因“反复头晕10年，心累、气促1年，加重伴咳嗽1周。”于2016-04-0511:27入院。
现病史
患者入院前10年，无明原因出现头晕，无恶心、呕吐，视物旋转，耳鸣、肢体活动障碍，晕厥及二便失禁。在当地医疗机构就诊，诊断为“高血压病”，血压最高时200/100mmHg，给予降压治疗，具体用药不详，血压一致控制不好。1年前，患者开始出现心累、气促、双下肢浮肿、双下肢乏力，活动后症状明显加重。患者未引起重视。1周前，患者受凉后上述症状明显加重，伴咳嗽、咯黄色脓痰、胸闷、纳差、上腹部不适、恶心，遂于今日到我院就诊，门诊行胸部CT示：1.左肺上叶少许感染；2.心影稍增大；门诊以“1.肺部感染2.高血压病、高心病”收入我科。
查体
患者起病以来精神、食欲、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。
辅助检查
2016年4月6日腹部及颈动脉超声示：1.双肾实质回声增强，请结合肾功检查；2.双肾囊肿；3.前列腺增生伴钙化灶；4.双侧颈动脉弹性减退伴供血不足；5.双侧颈动脉软斑块形成。心脏彩超示：1.主动脉增宽；2.室间隔及左室后壁明显增厚；3.二尖瓣轻度反流；4.左室舒张功能降低、左室收缩功能正常；5.心包积液。血常规示：白细胞数目12.06x10*9/L、中性比85.7%、红细胞数目3.78x10*12/L、血红蛋白浓度118g/L，肝肾功示：总蛋白60.9g/L、尿素氮9.5mmol/L、肌酐162umol/L、尿酸469umol/L，血脂示：甘油三酯2.43，凝血象、电解质、感染四项、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、大小便常规未见异常，2016年4月10日血常规示：白细胞数目12.46x10*9/L、中性比79.3%、红细胞数目3.77x10*12/L、血红蛋白浓度117g/L，肾功示：肌酐165umol/L、尿酸506umol/L,尿四样示：尿微量白蛋白622.72mg/L、尿免疫球蛋白IgG28.7mg/L、尿视黄醇结合蛋白2.50mg/L、尿β2微球蛋白1.42mg/L，血醛固酮156.44ng/L，2016年4月17日复查肾功示：肌酐183umol/L、尿素氮5.9mmol/L、尿酸455umol/L。
病例来源：爱爱医
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