主诉

男，70岁。
因发现胰腺肿物4年，间断上腹痛2年，再发2d入院。

现病史

4年前健康体检时行超声检查发现胰头勾突部实性占位性病变入住我院干部病房，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无黄疸、发热。

个人史

有糖尿病病史14年，无肝炎及结核等传染病史。无吸烟、酗酒史。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg
意识清楚，精神可。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及增大。

辅助检查

心肺检查未发现异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（-），肝脾叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。肝功能、肿瘤标志物[癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA724、CA125等]及血淀粉酶、脂肪酶检查未见异常，红细胞沉降率42mm/h。胰腺超声检查示胰头勾突部实性占位性病变（4.8cm×3.0cm×2.6cm）、主胰管轻度扩张（0.39cm）、胆囊多发结石。胰腺增强CT检查示胰头明显增大，胰管扩张，增强呈均匀强化，见图1；正电子发射计算机断层显像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）检查示胰头病变，葡萄糖代谢不均匀轻度增高，考虑假瘤性胰腺炎，恶性病变（胰头癌）待除外。于超声内镜引导下胰腺穿刺检查示胰头部低回声区，内部回声均匀，胰体部胰管仅轻度扩张、胆总管轻度扩张；病理超薄细胞涂片检查示纤维素性渗出和黏液性背景中查见胰腺导管上皮细胞、纤维细胞及小灶成团排列的轻度异型细胞，不除外为肿瘤细胞，见图2。胰腺核医学检查示上腹部（胰头区）放射性摄取稍增高灶，不除外神经内分泌肿瘤可能。

初步诊断

内科诊断胰腺肿瘤（性质未特指），未予特殊治疗；肝胆外科医师会诊考虑胰腺神经内分泌肿瘤，暂无手术指征，建议门诊随访。

诊治经过

2年前患者因突发右上腹痛痛入院。查体：体温36.6℃；脉搏82/min，呼吸20/min，血压130/78mmHg。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结无增大。心肺检查无异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征（+），肝脾叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。查血淀粉酶及脂肪酶正常，白细胞8.35×109/L，中性粒细胞0.80，直接胆红素13.9μmol/L，总胆红素26.2μmol/L，丙氨酸转氨酶55U/L，天冬氨酸转氨酶109U/L，谷氨酰转肽酶98.4U/L，CA19-937.7U/ml，CEA4.8μg/L、IgG46.70g/L，抗核抗体效价1：1000，抗核抗体谱示抗着丝点B抗体（+）。腹部超声检查示胆囊增大伴大量泥沙样结石，胆总管轻度扩张，胰头区实性包块。诊断胆石症伴急性胆系感染、胰头占位，自身免疫性胰腺炎不除外，予抗感染、退黄及保肝等药物治疗，症状消失，血常规及胆红素恢复正常。针对胰腺肿物建议试验性糖皮质激素治疗但患者拒绝。于入院后52d转入肝胆外科行胆囊切除术，手术顺利，无胆漏及切口感染等并发症，术后10d痊愈出院。肝胆外科出院诊断胆石症伴胆囊炎，肿块型胰腺炎。2d前患者再次出现上腹痛入院。急查肝功能及血清淀粉酶、脂肪酶均正常。查体：体温36.6℃，血压130/70mmHg。心肺检查未发现异常。腹部稍膨隆，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征（-），肝脾区叩击痛（-），肠鸣音正常。抗核抗体初筛（突光法）1:1000，抗核抗体谱示抗着丝点B抗体（+），红细胞沉降率68mm/h，C反应蛋白3mg/L，免疫球蛋白、补体C3、补体C4、抗链球菌溶血素O及类风湿因子检查正常，IgG41.47g/L。超声检查示胰头低回声实性占位（较前无明显变化）并主胰管内径增宽。胰腺增强MRI检查示胰头丰满，胰体尾部较前稍萎缩。拟诊AIP。经反复告知病情并解除患者对糖皮质激素药物的顾虑及误解后，于入院后25d开始给予甲泼尼龙32mg，每日晨1次口服试验性治疗。治疗期间血糖稍有波动，给予胰岛素治疗，血糖控制可。治疗1个月后复查抗核抗体初筛（荧光法）1:320，抗核抗体谱示抗着丝点B抗体（+），CA19-921.4U/ml、CEA3.8μg/L，红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体C3及补体C4检查正常。复查胰腺增强CT示胰头异常强化，与前次检查比较变小，胰头占位病变3.1cm×2.0cm×1.4cm，胰管无扩张，见图3。确诊AIP，出院。出院后随访9个月，一般情况良好，无复发。

【家族史】 无高血压病、冠心病及家族遗传病史。