主诉

女，64岁

现病史

每日腹泻多达5次，为非血性水样便，持续9个月。腹泻时伴轻度腹部绞痛，排便后缓解。 腹泻出现在患者照顾其病危的父亲时，在这期间患者反应“压力大”，但症状一直持续。患者否认旅行史，家族史，否认不良饮食和患病期间抗生素使用史。禁食似乎减少她的腹泻次数，饮食中限制谷蛋白和乳制品的摄入，但症状没有因此减轻。患者也有试过水杨酸亚铋和洛派丁胺；后者能使她腹泻的症状获得局部短暂缓解。 患者的病史是明显的甲状腺功能减退进而进行激素替代疗法，并且其有手部和膝盖骨关节炎，定期使用布洛芬。患者未服用其他药物，无手术史。

查体

患者体格检查正常。对症状的完整系统回顾是阴性的，患者否认肠外表现，包括体重减轻和发烧。

初步诊断

最佳选项是：B.布**

【家族史】 患者无胃肠疾病家族史，包括乳糜泻和炎症性肠病。
【诊断要点】 主治医师建议对她的慢性腹泻进行实验室评价，包括进行完整的血细胞计数，代谢面板，腹腔血清学，甲状腺功能测试，结果均相对正常。值得注意的是，c反应蛋白轻度升高，而红细胞沉降率正常。粪便病原体检测是阴性，包括虫卵和寄生虫，如贾第鞭毛虫和隐孢子虫。 根据患者的病史和体格检查，你会怀疑她有显微镜下结肠炎（MC），因为它具备许多特征，包括性别（女性居多）、年龄（60岁以上）、腹泻（慢性水样便）的性质和其他危险因素（常规使用非甾体类抗炎药）。在发达国家MC也是慢性腹泻最常见的一种原因，报告发病率为每100000人中48219例。[1] 为了确认MC的诊断，结肠活检是必要的；因而，结肠镜检查被建议作为患者评估的下一步措施。末端回肠结肠镜检查是正常的，这是MC的典型表现。从左侧结肠和右侧结肠（尤为重要）获取随机活检样本，远端结肠活检样本可能对MC诊断无意义，因为这种疾病往往是更严重的，分散在右侧结肠。 病理报告证实了你的临床怀疑：结肠活检样本显示上皮层和固有层淋巴球增多，以及上皮下胶原蛋白带增厚。后者特性与胶原性结肠炎（MC两种类型之一）的诊断一致。另一类MC是淋巴细胞性结肠炎，胶原蛋白带不突出。
【问题】 现在患者诊断为MC，除了直到她停用布洛芬，下面哪项是推荐的一线药物治疗？ A.美沙拉嗪 B.布** C.考来烯胺 D.咪唑硫嘌呤
【病例分析】 口服布**已经被证明是MC最有效的治疗方法，这是最近出版的美国胃肠病协会（AGA）研究所MC医疗管理指南中推荐的有症状的MC首选药物。[2]之前的询证医学系统评价结论相同，认为布**可治疗胶原性结肠炎，以及可能治疗淋巴细胞性结肠炎。[3、4] 口服用布**是一种抑制局部胃肠道炎症的皮质类固醇。90%的药物是由肝脏代谢吸收，从而限制了其系统性活动，包括皮质类固醇相关的潜在副作用，如肾上腺抑制和骨质疏松症。 两种剂型的口服布**在美国用于治疗炎症性肠病：Entocort®EC（AstraZeneca）和Uceris®（Salix Pharmaceuticals）。Entocort EC是使布**在回肠末端和升结肠被吸收，目的是治疗克罗恩病，已经成为用于MC临床试验和实践的布**的主要配方。Uceris是将布**送至整个结肠，目的是治疗溃疡性结肠炎。 七项随机、对照试验荟萃分析中，布**在诱导短期和长期的临床反应和组织学改善方面明显比安慰剂更有效。[5]布**治疗的患者获得短期临床改善比安慰剂治疗的患者快三倍（风险比，3.07；95%置信区间CI，2.06-4.57）。 布**诱导MC临床缓解的推荐起始剂量是9mg/天，多数患者在2-4周腹泻改善。布**诱导疗法通常持续4周，如果患者的疾病缓解，用药是锥形下降3毫克每2周，然后停药。如果4周时没有达到临床缓解，布**诱导疗法可能会持续8-12周。 对布**响应良好的患者在药物停止时有高复发风险；只有1/3的患者维持缓解。[2]复发中位时间是停止治疗2周后，年龄小于60岁的患者复发风险更大。复发患者可以进行间断或低剂量布**治疗。 AGA指南[2]建议停药后有复发症状的患者维持布**治疗。研究表明，在6个月的缓解维持中，维持布**6mg/天的治疗效果比安慰剂优3倍。（RR，3.22；95%置信区间，3.22-1.05）。[5]对每天使用6mg布**再次获得缓解的皮质类固醇依赖性MC患者，Pardi和Kelly[6]建议减少布**剂量至3mg/天，如果可能再减至3mg每隔一天，6-12个月后尝试停止治疗维持。如果患者在维持治疗停止后复发，可恢复布**治疗，继续按最低有效剂量和频率治疗。 考虑到药物的低系统性活动，布**诱导和维持治疗似乎是安全的；荟萃分析中没有发现布**组和安慰剂组不良反应的显著差异。[5]然而，仍应监测布**依赖性患者潜在的皮质类固醇相关副作用，如骨质疏松症。 根据AGA指南，[2]如果患者不能耐受布**，美沙拉嗪可能被视为MC的二线治疗药物。医学史上，美沙拉嗪经常被用于治疗，但它最近失宠了，因为研究也没能证明它能有效治疗MC。具体来说，在一项随机、双盲多中心试验中发现，对胶原性结肠炎的短期治疗，美沙拉嗪（3g/天）是无效的或劣于布**（9mg/天）。[7]经过8周的治疗后，80%的布**治疗患者（n=30）获得临床缓解期，相比之下，只有44%的美沙拉嗪治疗患者（n=25）和37.8%的安慰剂组（n=37；布**VS安慰剂，P<0.01）获得临床缓解。 关于消胆胺，AGA指南[2]不建议美沙拉嗪单一疗法中添加消胆胺，并且由于缺乏临床试验，没有讨论消胆胺单一疗法。消胆胺有时可以是一项有用的MC辅助治疗，尤其是对伴有胆囊切除术后腹泻患者。胆汁酸和胆汁酸吸收障碍涉及MC发病机制，[6]并且消胆胺已被报道用于诱导伴随MC和胆汁酸吸收不良的患者临床缓解。[8] 如果患者对布**和二线疗法不响应，一旦排除其它原因造成的腹泻，包括与MC密切相关的腹腔疾病，咪唑硫嘌呤可能被视为一种治疗难治性MC病例的补救疗法。硫唑嘌呤治疗难治型MC的经验报道仅限于两个小案例，主要涉及皮质类固醇依赖性患者；一项研究中咪唑硫嘌呤诱导临床反应率89%（8/9） [9]另一项研究中响应率为41%（19/46）。[10]这些案例中硫唑嘌呤的治疗伴随频繁的副作用，包括恶心和肝炎。 因此，鉴于与咪唑硫嘌呤相比布**的相对低毒性，皮质类固醇依赖性MC患者的维持疗法中布**优于咪唑硫嘌呤。