主诉

患者男性，47岁
因被大货车挤压至路边护栏而致伤腹盆部及左下肢。

现病史

伤后即送当地医院，初步诊断为双侧耻骨上下支骨折合并后尿道损伤、左侧股骨干闭合性骨折及左侧腹股沟皮肤裂伤(8CM)。行左侧胫骨结节牵引、耻骨上膀胱造瘘及左腹股沟皮肤裂伤清创缝合术。伤后患者不明原因出现右侧下肢广泛皮下积气并进行性加重，积气范围自右侧大腿至足背。遂转诊至我院，并以“气性坏疽?”收治入院。

查体

心律104次/min、呼吸36次/min、血压144/70mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤、巩膜黄染，腹部平软，肠鸣音存在。右下肢大腿至足背高度肿胀，可及皮下捻发感。左侧腹股沟近阴囊处可见8CM皮肤裂伤(已缝合)，左大腿中段可及骨擦感，未及捻发感(图1)。左腹股沟伤口分泌物涂片未见革兰氏阳性粗大杆菌。

诊治经过

术中开放左腹股沟伤口并适当扩创，创面可见少量坏死组织并闻及显著异味，探查可及耻骨上支骨折端，沿髂耻线形成潜在腔隙。予彻底清创、大量过氧化氢冲洗后，过氧化氢纱布填塞。于右下肢前侧及外侧纵行做多个2CM减压切口，可见大量气体喷出，闻及明显异味，以过氧化氢冲洗各切口，过氧化氢纱条填塞皮下腔隙。术中标本细菌培养为凝固酶阴性葡萄球菌，未检出厌氧菌。术后即转入隔离病房，行高压氧治疗、过氧化氢纱布换药，予大剂量青霉素、甲硝唑抗感染治疗及护肝退黄、输血等对症支持治疗。术后患者一般情况改善明显，常规胸片及胸腹B超无异常。入院后多次行厌氧菌培养均为阴性，初步排除特异性感染，解除隔离。进一步追问病史，患者在外院饮食如常，大便性状节律正常，无腹痛、腹胀及里急后重感，无**流血。在对右下肢多发切口进行II期缝合后1d，患者右下肢再发皮下气肿，并向下腹及髂腰部蔓延，遂急拆右下肢缝线，以利排气。左侧腹股沟伤口冲洗液离心沉渣培养示大肠埃希菌感染。考虑患者存在直肠损伤，行**指诊可及距**5CM处直肠前壁可及约3CM破口，腹部CT见耻骨后直肠前壁损伤伴周围积气(图2)。遂急诊行转流性乙状结肠造口术。行左侧股骨髓内针内固定术后逐渐出现发热(最高38.7℃)及白细胞计数升高(22.6×109/L)。手术伤口无红肿渗液等感染表现，腹部CT示右侧腹壁内脓肿(图3)，遂急诊行右下腹壁脓肿切开引流术并留置冲洗管。术后同时加强抗感染治疗及脓腔持续冲洗，患者体温逐渐降至正常。考虑患者无局部及全身感染征象，遂出院非手术治疗，嘱加强营养、监测体温变化，待Ⅱ期行尿道吻合及结肠还纳术。