主诉

患者男，58岁
因血糖控制不佳就诊。

现病史

该患者初诊时应用二甲双胍+格列吡嗪控释片治疗，空腹血糖控制在7mmol/L，餐后2h血糖控制在10mmol/L；后因出现间断蛋白尿应用预混人胰岛素30R+二甲双胍+吡格列酮控制血糖，空腹血糖≥10mmol/L，HbA1C>9%，此期间因骨折住院后，在院内吃饭，血糖控制比较好，空腹和餐后分别为7mmol/L和10mmol/L，出院后血糖控制较差，后改为门冬胰岛素30治疗，最大剂量为早38U晚38U，但血糖控制不佳。

既往史

糖尿病10余年，有高血压、冠心病、高脂血症病史，无糖尿病家族史，分别应用福辛普利、美托洛尔和非诺贝特治疗。

查体

身高168cm，体重89kg，BMI 31.89kg/m2。

初步诊断

诊断为2型糖尿病

诊治经过

给予门冬胰岛素30早36u，晚34u餐前皮下注射，二甲双胍0.85g bid，阿卡波糖50mg tid。患者在活动后出现气短，因此每日的运动方案为餐后散步，后停掉吡格列酮，空腹血糖≥10mmol/L，餐后血糖15-20mmol/L，HbA1C>9% ，继续加大门冬胰岛素30到早38u，晚38u，血糖没有明显变化。患者增加胰岛素剂量，体重增加的很明显，曾用利拉鲁肽治疗，效果也不明显。

【讨论问题】 1.此患者降糖方案如何调整？如何进行糖尿病管理？
【病例分析】 患者体重过大，病程10年，有蛋白尿，活动后气短，说明心、肾脏器功能可能有问题。该患者血糖一直控制不好，应先找出什么原因引起的血糖难控制。 ⑴ 患者为2型糖尿病，病程也不是很长，现在胰岛素日剂量用到76u，相当于0.8u/kg/d，并非最大剂量1.0u/kg/d，但也不少。 ⑵ 患者活动后气短，可能存在心衰的症状，心衰可以引起应激激素增多，引起患者对胰岛素不敏感现象。 因此应请心内科会诊，评估心功能，可以做超声心动图，看是否需要服用β受体阻滞剂、RAS系统阻断剂、小剂量利尿剂等，如果患者心功能得到改善，则机体对胰岛素的敏感性也会得到改善。患者运动后出现心慌气短，说明其不适合通过生活方式干预控制血糖，因此不要单纯为了减轻体重而增加运动量。 ⑶ 必须告知患者一定要加强饮食控制，如果体重继续增加，对肾脏、心脏都会造成伤害。如果患者空腹血糖仍在10mmol/L左右，则可以把晚餐前的门冬胰岛素30上调至0.4-0.5u/kg/d，42u左右，如果在患者心功能改善后，增加胰岛素仍不管用，则可以考虑增加一片DPP-4抑制剂。建议选择利格列汀，因为它对肾功能不全患者患者不需要调整剂量，目前也没有研究显示利格列汀会增加心衰风险。如果没有利格列汀也可以考虑使用西格列汀，因为它是在肾功能减退到中度以后才需要调整药物剂量。患者只有蛋白尿，肾功能还可以，因此可以使用。但使用DPP-4抑制剂时，一定要告知家属，国内目前还没有完成DPP-4抑制剂和胰岛素的联合注册，国外是可以用的。再者也可以考虑把阿卡波糖的剂量增加到100mg tid，二甲双胍增加到1.0g bid，使患者HbA1C控制到在8%左右即可。