主诉

患者男，41岁
2010年10月2日因气泵意外**导致全身87%TBSA烧伤伴轻度吸入性损伤，其中深Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度面积分别为6%、78%、3%TBSA，伤后5h入院。

诊治经过

入院后立即给予容量复苏抗休克、头孢哌酮/舒巴坦抗感染、奥美拉唑预防应激性溃疡、复方氨基酸与能量合剂行免疫营养支持，同时行气管切开、左前臂与双小腿切开减张、创面清创换药（磺胺嘧啶银、银锌霜）等治疗。伤后第4天行四肢创面切痂+自体微粒皮、大张异体皮混合植皮术。术后持续5d应用美罗培南、利奈唑胺抗感染。手术当日检查示谷氨酰转肽酶（GGT）67.5U/L，ALT、AST、碱性磷酸酶（ALP）均无异常；总胆红素37.4μmol/L，直接胆红素10.9μmol/L，间接胆红素26.5μmol/L。术后异体皮成活率约40%。首次术后第15天，非手术创面陆续溶痂，未成活的异体皮脱落，创面**，患者时有高热、大汗。检查示GGT588.1U/L、ALP384U/L、ALT以及AST均无异常，总胆红素24.9μmol/L、直接胆红素14.6μmol/L、间接胆红素10.3μmol/L，总蛋白45.9g/L、白蛋白25.9g/L及球蛋白20.0g/L，钠离子129.2mmol/L、氯离子89.7mmol/L。创面分泌物细菌培养结果为奇异变形杆菌，对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感。行静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦（3.0g，每8小时1次）抗感染、静脉滴注谷胱甘肽（1.8g/d，每天1次）+复合辅酶（200U，每天2次，下同）保护肝脏功能、营养支持、纠正电解质紊乱、输注白蛋白及新鲜冰冻血浆、加强创面处理等治疗。伤后第39天行右上肢、双下肢肉芽创面扩创+自体皮游离移植术，术后皮片成活率达90%。第2次术后第6天，患者出现全身皮肤及球结膜黄染。检查示ALT159.9U/L、AST336.4U/L、GGT341.2U/L、ALP338U/L，总蛋白53.2g/L、白蛋白35.6g/L、球蛋白17.6g/L，总胆红素84.0μmol/L、直接胆红素60.5μmol/L、间接胆红素23，5p。mol/L，血常规示嗜酸性粒细胞无异常，尿胆原+、胆红素++，肝炎系列指标为阴性，腹部彩色多普勒超声证实肝、胆、脾、肾等均无异常。诊断为肝细胞性黄疸。创面分泌物细菌培养结果为奇异变形杆菌，对亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦敏感。静脉导管细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。行静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦（3.0g，每8小时1次）+利奈唑胺（600mg，每12小时1次）抗感染，行静脉滴注复方甘草酸苷（120mg，每天1次）+门冬氨酸鸟氨酸（5.0g，每天1次）+丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.5g，每天1次）+复合辅酶保肝等治疗，与此同时不断输入白蛋白、新鲜冰冻血浆等。伤后第55天再次行左上肢、躯干肉芽创面扩创结合自体皮游离移植术，第3次术后1d检查示ALT76.0U/L、AST188.7U/L、GGT55.3U/L、ALP100U/L，总蛋白49.6g/L、白蛋白33.0g/L、球蛋白16.6g/L，总胆红素228.9μmol/L、直接胆红素157.3μmol/L、间接胆红素71.6μmol/L，术后皮片成活率高达95%。但双小腿、双足、双大腿根部仍有约10%TBSA坏死组织逐渐溶解，患者饮食较之前好转，ALT、AST、GGT、ALP水平逐渐下降，白蛋白及血浆用量逐渐减少。此时胆红素仍呈上升趋势，总胆红素一度高达517.2μmol/L、直接胆红素282.1μmol/L、间接胆红素235.1μmol/L，创面分泌物细菌培养结果仍为奇异变形杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、左氧氟沙星敏感。调整治疗药物：静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦（3.0g，每12小时1次）+奥硝唑氯化钠（100mL，每12小时1次）抗感染；保肝药物改为静脉滴注甘草酸二铵（150mg，每天1次）+门冬氨酸鸟氨酸（7.5g，每天1次）+多烯磷脂酰胆碱（15mL，每天1次）+复合辅酶。同时加强创面处理。伤后第83天行双下肢肉芽创面扩创+自体皮游离移植术，第4次术后1d检查示ALT69.0U/L、AST101.3U/L，GGT119.3U/L、ALP148U/L，总蛋白49.4g/L、白蛋白32.8g/L、球蛋白16.6g/L.总胆红素414.6μmol/L、直接胆红素228.9μmol/L、间接胆红素185.7μmol/L。术后皮片成活率达95%，全身剩余创面约1%TBSA，黄疸略减轻，但ALT、AST、GGT、ALP及胆红素水平仍较高，下降缓慢，继续行保肝祛黄治疗。伤后123d转入专科医院治疗约20d，出院时患者黄疸症状明显减轻，总胆红素64.7斗mol/L、直接胆红素38.7pmml/L、间接胆红素26.0μmol/L，ALT21.1U/L、AST40.4U/L、GGT198.5U/L、ALP272U/L，总蛋白61.3g/L、白蛋A39.5g/L、球蛋白21.8g/L，白细胞计数11.2×109/L、中性粒细胞0.68、红细胞计数3.78×1012/L、Hb117g/L、红细胞比容0.35、血小板计数189×109/L。之后转回笔者单位康复科继续进行康复训练及后期整形治疗。