主诉

患者女性，62岁
“左肘部外伤术后感染伴骨缺损1年余”于2015年3月14日经门诊以“左肘关节术后感染、骨不连”收入我院。

现病史

患者1年前在家中擦玻璃时不慎从三楼坠下致全身多处损伤，急诊被送至当地医院，诊断为“左肱骨髁间开放性、粉碎性骨折”。当地医院予以急诊清创和左肱骨髁间骨折切开复位钢板内固定术。术后两周患者继发切口感染，持续渗液不愈合。于当地反复清创换药加抗感染治疗，创面仍不愈合伴局部窦道形成。术后8个月复查X线片见骨折端骨质吸收，内固定松动。遂于2个月后在该院行内固定取出术，并继续给予抗炎对症治疗，术后伤口仍持续不愈合，并逐步出现骨质外露。患者为进一步治疗就诊于我院。患者病程中无高热、寒颤、头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、心慌。

既往史

既往身体健康

查体

左肘关节后方可见约2CM×3CM大小创面，局部骨质外露，可见脓性及坏死组织黏附，肘关节后上方可见一窦道，按压有渗液。肘关节活动范围：伸直0°，屈曲70°，左腕关节及左手各指活动良好，末梢血运及感觉正常。余肢体关节未见明显异常。结合患者病史及影像学检查，诊断左肱骨远端骨不连伴感染。

诊治经过

患者伴有局部骨外露及窦道形成，局部解剖结构复杂，软组织条件差。为彻底清创，术前行核素骨扫描、肘关节三维CT、全身核素扫描以明确感染及骨缺损范围。术前准备完善后于2015年3月18日行清创加外固定架固定术，清创前首先行窦道造影。明确窦道轨迹。取原手术切口，逐层切开皮肤皮下，见皮下组织严重瘢痕化，去除部分瘢痕组织，显露尺骨鹰嘴及肱骨远端，见尺骨鹰嘴部分骨质硬化，以咬骨钳咬除硬化骨质直至出现新鲜渗血面。肱骨远端骨质明显缺损，肱骨内髁骨与尺骨鹰嘴粘连融合，咬除部分无活性硬化骨。继续向近端分离，显露近端肱骨，见近端肱骨骨质明显硬化，髓腔闭塞。清理粘连瘢痕组织，咬除硬化骨，打通骨髓腔。探查清理过程中未见明确脓腔或脓液形成。取出无活力组织后，以双氧水、碘伏、生理盐水顺序冲洗伤口，临时缝合伤口。更换无菌布单，重新铺单。分别于近端肱骨和远端尺骨钻孔，于近端肱骨拧入2枚5mm外固定针，于远端尺骨拧入2枚3ｍｍ外固定针，安装连接杆，使肘关节屈曲约30°位固定。再次打开切口，再次冲洗后以负压引流海绵填塞伤口，无菌薄膜覆盖后连接负压引流装置。接负压见海绵撮起良好。术毕，将术中减除的坏死污染组织送细菌培养及药敏。术后患者带负压引流送回病房。2d后细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染，根据药敏结果建议使用万古霉素抗感染治疗，同时考虑到患者肾功能轻度损害，给予万古霉素500MG，1次/8ｈ，并每周监测肾功能1～2次。2015年3月25日，患者再次行清创术，拆除左肘负压引流装置，见创面肉芽组织新鲜，无流脓及坏死，清洗伤口，碘伏消毒后铺无菌巾，肱骨近端外固定架螺钉松动，予以取出，另打入2枚固定针，修剪创面皮缘，探查深部无感染迹象，保持屈肘45°，前臂旋前90°位，固定外架。肱骨缺损处放置抗生素骨水泥spacer。创面远端向尺侧扩大切口，行减张缝合。留置引流管后关闭创口。术后继续予以万古霉素抗感染、补液、止痛等对症支持治疗。术后患者体温不高，观察伤口切口未见异常分泌物，局部无红肿热痛等感染迹象。2周后伤口愈合良好，予以拆除缝线。嘱患者定期返院复诊，待感染完全控制3个月后行终末性治疗。