主诉

患者，女性，60岁，体重79kg

既往史

患者有高血压病史10年，不规律服用消心痛、倍他乐克等药物治疗，效果不理想。

诊治经过

术前请心内科会诊，口服硝苯地平10mg，消心痛20mg，卡托普利25mg。入手术室后监测血压、心律、血氧饱和度，血压75/105mmHg，心律70次/min，采用一针法颈丛神经阻滞麻醉，局麻药为1%利多卡因，0.5%罗哌卡因（不含肾上腺素）。颈丛麻醉阻滞后25min后患者血压升至210/120mmHg，心律128次/min，给予静注压宁啶（乌拉地尔）25mg，降压效果不明显，血压206/118mmHg，心律126次/min左右。静脉给予艾司洛尔12.5mg，硝酸甘油10mg，静脉点滴约10min左右，血压开始下降，维持血压于150/90mmHg左右，心律降至98次/min左右。30min后开始手术，术中患者生命体征维持稳定，术后无异常反应，恢复良好。

诊断结果

【讨论】 根管内器械折断是临床常见的根管治疗并发症，发生率为0.25%~10.00%，根管内器械折断的原因复杂，主要与根管解剖的复杂性及预备器械的抗扭转、抗疲劳性密切相关。尽管学者们试图通过研究根管解剖的复杂性及改善器械的成分和设计理念降低根管内器械折断的发生率，但器械折断在临床上仍无法完全避免，给根管治疗带来很大困扰。 发生根管内器械折断后，标准的根管机械化学预备、根管消毒和根管充填将无**常完成，尤其是治疗前根尖区已发生炎性改变的病例，器械折断发生后将使根管内感染难以控制，可直接导致根管治疗成功率下降。 在下述情况下应考虑将根管内折断器械取出：折断器械位于根管中上段或弯曲度的冠方；患牙在牙列中具有重要作用，器械折断发生于根管预备初期；尚无引起其他严重并发症的危险。显微超声技术是目前取出根管内折断器械最安全有效的方法，对牙体的抗折性无影响，随着显微镜、超声等设备的普及医师专科化培训的发展和完善，大量根管内折断器械的病例被成功取出并完成后续治疗，折断器械取出的必要条件是建立直达折断器械断面的直线通路并保证良好的视野，牙髓专科医师对具备上述条件的病例都应尝试将折断器械取出。但应用显微超声技术取折断器械费时、费力，且对操作技巧要求很高，在操作过程中还有可能出现已下问题：器械再次折断；折断器械向根方移动甚至超出根尖孔；根管壁侧穿；台阶形成；根管壁过度切削或发生根折等并发症。 除外对仪器设备的要求，操作技术也非常重要，应由受过严格培训、具有丰富临床经验的专科医师完成折断器械的取出，须做完善的术前检查及难度风险评估，并对患者尽到告知的义务。 本病例折断的器械为15号扩孔钻，发生于根管治疗的早期，根管内感染还未得到有效控制，有碍规范化的根管治疗操作，保留患牙非常重要。在评估了并发症及风险且患者知情同意的前提下，进行了折断器械取出及根管再治疗术。 为防止折断器械取出后落入其他根管中以及在操作过程中污染其他根管，操作前先对其他根管进行完善的根管预备、冲洗和充填，根管口用流体树脂封闭；根尖区的断针应选择ET25超声工作尖，以保证视野清楚，减少对根管壁的破坏；超声工作中采用无水操作和喷水操作交替进行，便于保持良好视野，同时防止断针再次折断；下颌第一磨牙近远中根管壁较薄，在超声工作过程中应尽量减少对其进行切削，防止造成根管壁穿孔及术后根纵裂等并发症；对于弯曲根管或在操作过程中断针无法全部展现在显微镜视野中的病例，应停止操作，进行锥形束CT检查，评估风险后再确定是否继续操作，以最大限度地减少并发症的发生。 本病例通过术后连续2年的随访，患者无不适主诉，临床检查阳性体征逐渐减少，预后良好，说明本病例的诊治得当，应用显微超声技术取折断器械安全、有效，值得临床推广应用。