主诉

患者男，58岁
因反复排黏液便伴排便困难2个月，加剧1周入院。

现病史

患者2个月前出现反复排黏液便，每日多十余次，每次量少，伴排便困难，呈进行性加剧。1个月前至我院门诊，入院前1周上述症状加重，近2个月体质量下降约5kg。

既往史

糖尿病病史2年，口服二甲双呱、阿卡波糖（拜唐平）等控制血糖稳定。

查体

呈消瘦貌；**指检距**口约5cm可触及环形肿物，质地偏硬，无触压痛，退出指套见鲜红色血迹及黏液；查癌胚抗原（CEA）为51.20mg/L。第2次肠镜检查示距**口5～35cm处黏膜充血、水肿较前明显，结节较前变大，散在多个小片状糜烂，触碰易出血，肠管扩张差，多点深挖式取病理6块，质地较硬。其中1块活检病理见癌组织（图2），镜下见间质中有异型腺体浸润，细胞成实性巢状排列，分化差，异型性明显，胞质少，脉管内见癌栓。由于黏膜层中癌巢周围腺体尚正常，未见明显腺体恶变的移行区，因此需排除转移性腺癌及神经内分泌肿瘤。

辅助检查

距**口5～31cm处肠管黏膜明显充血、水肿，呈结节状，散在多个小片状糜烂，易出血，多点取病理4块，病理示黏膜慢性炎（图1），诊断为溃疡性结肠炎（直乙结肠型，中度，活动期）。予柳氮磺胺吡啶口服及**灌肠等，症状稍缓解。

诊治经过

遂行免疫组化示CK（+）、EMA（+）、CK20（+）、CDX2（+）、CK7（-）、SYN（-）、CGA（-），其中CK20（+）定位于胞质，主要标记在胃肠道上皮，CDX2（+）定位于胞核，存在于绝大多数的结肠直肠癌，是肠道特异性的转录因子，因此考虑为肠道原发性癌。SYN（-）、CGA（-），排除了神经内分泌肿瘤可能性，病理诊断为结肠低分化腺癌。肠镜诊断为结肠低分化腺癌。 腹部+盆腔CT示乙状结肠、直肠壁普遍增厚，以直肠为显著，盆腔及腹膜后多发淋巴结肿大（图3）。 拟先行化疗控制肿瘤发展转移，缩小病灶，予“奥沙利铂170mg ivgtt dl+CF 0.4 ivgtt dl-2+5-Fu 0.8 iv dl-2+5-Fu 1.2 civ dl-2，q2w”方案行化疗4周期后，遂在全麻下开腹探査，术中探查肝、胆、胰、脾、小肠、胃未见转移结节，盆底见多发转移结节，肠管无破裂，腹膜返折处上10cm乙状结肠至直肠肠管僵硬，大小约20.0cm×5.0cm×5.0cm，侵出浆膜层，移动性尚可，肿瘤周围及腹膜后淋巴结肿大，直径0.5～3.0cm，融合成团成冰冻样。遂行姑息性直肠癌hartmann手术。 术后大体标本（固定后标本）亦送检不带**直肠切除标本，长约26.0cm，已被剖开，一切端周径约7.0cm，另一切端周径约6.5cm，距一侧切端15.0cm，另一侧切端10.0cm处可见一浸润型肿物，大小约2.0cm×1.5cm×1.0cm，切面灰黄色，质韧，肉眼观侵及浆膜层，其余肠黏膜面呈不规则结节样隆起；送检区域淋巴结3组，最大直径0.5cm。术后病理示直肠浸润型中-低分化管状腺癌，侵出浆膜层，浸润神经及脉管（图4）。上、下切端及环周切缘有癌浸润。区域淋巴结见转移癌：9/12，软组织有癌浸润。 术后予止血、补液、营养支持等处理，患者恢复良好。术后继续“伊立替康280mg ivgtt dl+替吉奥2粒bid dl-14 q3w”方案化疗2周期。术后随访，患者于术后10个月因全身衰竭死亡。

【讨论】 弥漫性浸润型结肠癌又称结肠的皮革样癌，发病率低，好发于直肠及乙状结肠，主要沿肠壁内浸润生长，常累及肠管全周，容易侵犯血管。肿瘤侵犯周围组织可出现明显的纤维组织增生，使局部肠壁增厚，易引起肠管狭窄。肠腔内很少出现溃疡，容易误诊。 由于溃疡性结肠炎反复发作，肠镜下可表现肠壁增厚、肠腔狭窄呈管状或消失，可伴弥漫性假**肉形成，结合第1次行肠镜检查所见病变长达26cm，活检组织病理提示黏膜慢性炎，误导我们考虑本病例为溃疡性结肠炎。本例给我们的教训是在行内镜检查活检取病理时，对范围大的病变，要注意多点取材，对怀疑有肿瘤性病变可能的，如充气后肠管扩张差、肠壁僵硬、肠壁隆起等，应采取深挖式取材，即第2块取材在第1取材的部位上取，这样可以同时取到病变的表面组织及较深组织，从而大大提高阳性率。另外，也可在内镜超声引导下行细针穿刺术（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA），Williams等报道其对胃肠道壁内病变诊断的敏感度、特异度、准确度分别为50%，25%，38%。最后，还要注意其他辅助检查，包括CT、肿瘤标记物等检查的综合应用，以减少误诊。 弥漫性浸润结肠癌分化程度低，多数为低分化或中分化腺癌。国外很多研究表明，结肠癌弥漫浸润生长方式可以显著缩短患者生存期，其原因可能与宿主缺乏对肿瘤细胞的免疫及炎症反应有关。本例患者虽经积极治疗，但生存期仅10个月，也提示该类型肿瘤具有预后性差，生存期短的特点。