主诉

患者女，59岁
因“反复腰痛伴右下肢后外侧放射痛、麻木1年”，于2014年4月9日入院。
于2014年4月11日行后路L3~L5全椎板减压、椎间盘切除、L4椎体滑脱复位、椎间植骨融合内固定术。术后患者恢复良好，门诊复查腰痛及右下肢放射痛、麻木症状明显减轻。术后3个月，患者出现术口流脓，于2014年7月18日再次入院。患者自诉腰痛剧烈，夜间难以入睡，无恶寒发热、无盗汗，大小便正常，近期体重无明显改变。

辅助检查

血液分析示白细胞（WBC）4.96×109个/L，中性粒细胞（NEU）2.74×109个/L，淋巴细胞（LYM）1.59×109个/L；血沉（ESR）38mm/h，C反应蛋白（CRP）6.62mg/L；胸片检查心肺膈未见明显异常。MRI检查见腰背部软组织大片斑块状异常信号影，TIW1呈低信号，T2W1及STIR呈高信号，提示腰部软组织感染（图2）。取病灶内脓液行细菌培养，结果为阴性。

初步诊断

（1）腰椎管狭窄症（L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出并相应平面椎管狭窄）；（2）腰椎滑脱症（L4椎体Ⅰ度前滑脱，图1）。

诊治经过

结合患者病史、症状、影像学及实验室检查，考虑腰椎内固定术后感染可能性大。排除相关手术禁忌证，于2014年7月22日行腰部术口清创+闭式引流术，术中予万古霉素置于病灶局部，并取病灶局部组织送病理检查。病理检查见大量急慢性炎症细胞浸润，肉芽组织增生并脓肿形成，可见多个肉芽肿，肉芽肿中心可见坏死，提示术后伤口软组织结核菌感染并化脓性炎症（图3）。予利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺口服抗结核治疗，1周后患者伤口无明显红肿渗出，复查血液分析，WBC5.83×109个/L，NEU3.86×109个/L，LYM1.78×109个/L，ESR18mm/h，CRP3.62mg/L，于2014年7月31日出院。嘱患者出院后继续规律HRZE四联抗结核治疗。患者因腰痛明显减轻，未规律服药。出院半月后患者因伤口流脓再次入院，血液分析示WBC11.46×109个/L，NEU8.58×109个/L，LYM1.40×109个/L，ESR41mm/h，CRP8.89mg/L。取病灶内脓液再次行细菌培养，结果亦为阴性。于2014年8月14日再次行腰部术口清创缝合+负压封闭引流术（VSD），术中对失活组织进行搔刮，仔细探查皮下组织内所有脓腔及窦道，彻底清除坏死组织，并取病灶组织送病理检查。以生理盐水、双氧水配合高压脉冲冲洗器彻底冲洗创面后，病灶内应用庆大霉素、异烟肼注射液浸泡。将VSD敷料修剪到与创面合适大小，填塞到创口内，与皮肤缝合，并采用薄膜对整个创面进行封闭，连接负压引流机。术后1周拆除负压引流装置，见伤口无红肿、流脓，皮肤愈合可，病理检查结果仍提示腰部伤口软组织结核菌感染。口服抗结核药物治疗2周，复查血液分析，WBC4.83×109个/L，NEU2.13×109个/L，LYM0.9×109个/L，ESR12mm/h，CRP4.62mg/L，于2014年10月4日出院。出院后继续规范口服药物抗结核治疗（2HRZE/7H3R3E3），出院9个月后门诊复查，伤口愈合好，无发热、腰痛，MRI检查见腰部软组织呈混杂长T1信号，STIR为高信号，感染控制好（图4）。