【病案介绍】
主诉
患者 女 74岁 刘家坝村10组
腹痛、恶心、呕吐20+天。于2016-01-12 11:34入院。
现病史
患者入院前20+天，无明显诱因出现上腹部胀痛、恶心、呕吐胃内容物， **排气减少，大便干燥，伴反酸、嗳气，无腹泻、便血、里急后重，在当地卫生院就诊，给予输液（用药不详）治疗10天后，症状无缓解，今日为求诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃-食管反流病？”收入我科住院治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠差，小便尚可，入院前1天解硬结大便1次，体重无明显变化。
既往史
安乃近过敏，20年前患胰腺炎。
查体
“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物过敏史，无手术、输血史，预防接种史不详。 查体：营养中等，半卧**，扶入病房，急性病容，神清神萎，查体合作，对答尚可。口唇微绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺语颤对称性减弱，双肺呼吸音低，双肺闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无明显扩大，心律100次/分，心律齐，心脏各瓣膜未闻及明显杂音。腹软，腹膨隆，无胃肠型及逆蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛及肌卫，移动浊音阳性，肝脾于肋下未扪及，双下肢无水肿。
辅助检查
2016年1月12日 血常规示：白细胞数目29.16x10*9/L、中性比95.3%、血小板数目432x10*9/L、心肌损伤指标示：乳酸脱氢酶382U/L，电解质、肌红蛋白、肌钙蛋白、感染四项未见明显异常。2016年1月12日 胸部、上腹部CT示：1.符合慢支、双肺气肿征伴双下肺感染，建议治疗后复查；2.双侧胸腔积液（少量）；3.心影增大，心包稍增厚；4.胆囊壁边缘毛糙，与周围分解不清，其内隐约见点状稍高密度影征象，建议结合其他检查排除异常；5.腹腔积液；6.胃潴留。腹部平片示：腹部膨隆、密度增高，结合临床。腹部彩超示：1.肝实质回声差，肝内低回声结节，建议进一步检查；2.胆囊可疑结石；3.腹腔大量积液；4.胃潴留。心脏彩超示：1.肺动脉瓣轻度反流；2.左室收缩功能正常，舒张功能降低。心电图示：窦速。
【诊治过程】
初步诊断
“1.急性心包炎2.心脏扩大3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 4.脑梗塞 5.低钾血症 6.中度脱水”经治疗好转出院。
诊治经过
1.腹痛待诊：幽门梗阻？胃潴留？2.腹腔积液 3.慢性阻塞性肺病急性加重期 诊疗计划：内科护理常规，1级护理常规，暂禁食，留陪伴、病重；完善相关检查，给予胃肠减压、抑酸护胃、抗感染等综合治疗；第一天胃肠减压引流出深褐色液体930ml（19小时），上腹部疼痛明显减轻。
病例来源：爱爱医
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