主诉

患者，女性，63岁。
因“突发呕血2周”于2014年8月25日入本院血管外科。

现病史

入院1周前曾在外院行胃镜检查示贲门部黏膜撕裂，胃外压性改变。腹部增强CT及动脉造影示：脾动脉全程扩张，脾动脉瘤(见图1)。患者既往曾患双侧颅内动脉瘤，1年前行颅内动脉瘤切除术；甲状腺全切术后5年；高血压病史5年。

查体

腹部平坦，未及肿物，腹软，左上腹有深压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脏、脾脏未触及，听诊左上腹可闻及血管杂音，肠鸣音正常，双侧颈动脉、双侧股动脉搏动正常。术前血常规、生化、凝血等化验检查无明显异常，于2014年8月29日行手术。

诊治经过

局麻下行右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，置入造影导管于腹主动脉．造影显示脾动脉自起始部全程管腔扩张，腹腔干及其分支显影正常。使用RH肝管选入腹腔干，将导丝留置在腹腔干内，静脉肝素化后，更换8FGuiding导管至腹腔干开口，使用Cobra导管配合导丝选入脾动脉至远端．撤除导丝，经导管置入直径10 mm及8 mm的弹簧栓子(Cook公司，美国)栓塞脾动脉远端，再次造影显示脾动脉远端未显影。 退出导管，将导丝置入腹腔干动脉远端，置入直径6 mm的Viabahn覆膜支架推送系统(Gore公司，美国)，将覆膜支架置于腹腔干脾动脉开口水平，仔细定位后展开支架使其覆盖脾动脉开口，再次造影显示支架隔绝效果良好，脾动脉未见显影。退出动脉鞘，使用血管缝合器缝合右股动脉穿刺处，手术结束，术中出血量约20 ml。手术过程顺利，患者术中生命体征稳定，无不良反应(见图2)。 患者术后开始皮下注射达肝素钠0.2 ml，每12小时一次，并口服阿司匹林100 mg，每日一次。术后6小时出现左上腹痛痛伴发热，予解热镇痛对症治疗，复查化验指标，血白细胞轻度升高，血红蛋白正常，肝、肾功能指标无异常。48小时后患者腹痛及发热症状均好转，于术后5天顺利出院。术后1个月及6个月门诊复查，血常规及肝、肾功能指标无明显异常，腹部增强CT示腹腔干动脉显影良好，脾动脉无造影剂充盈．其内低回声考虑血栓形成，脾脏部分低回声区，考虑脾脏部分梗死(见图3)。

【讨论】 脾动脉瘤是最为常见的一种内脏动脉瘤，约占所有内脏动脉瘤发病率的60%。脾动脉瘤的成因尚不明确。已知的致病因素包括创伤、妊娠期激素水平变化、门脉高压、胰腺炎、动脉退行性变以及动脉粥样硬化。脾动脉瘤一旦破裂会导致大出血甚至危及生命，因此应积极治疗。传统手术方法包括脾动脉瘤近远端动脉结扎动脉瘤旷置术、动脉瘤切除脾动脉重建术和脾动脉瘤及脾脏切除术。 传统手术存在手术创伤大、解剖困难、并发症及死亡率较高等弊端，目前已逐渐被腔内治疗所取代。陈斌等对比了20例采用传统手术方法和26例采用腔内治疗方法的疗效，结果：腔内治疗组的平均手术时问和住院天数明显少于传统手术组。腔内治疗组术后无死亡病例，传统手术组则有1例因术后多器官功能衰竭而死亡。 目前常见的腔内治疗方法包括脾动脉瘤栓塞术、脾动脉瘤覆膜支架隔绝术和裸支架封堵配合瘤体栓塞术等。根据脾动脉瘤病变位置及形态的不同在治疗方法的选择上存在差异，脾动脉瘤栓塞操作较为简单，即采用导管选入脾动脉直接栓塞瘤体或载瘤动脉的近远端。载瘤动脉栓塞可能会影响脾脏血运造成脾脏部分或完全梗死，覆膜支架的应用可在隔绝脾动脉瘤的同时保留脾脏的动脉血供，被认为是理想的治疗方法，然而由于目前覆膜支架的输送系统相对较硬，而脾动脉行径较扭曲，将支架送至病变部位有一定困难，故多用于治疗脾动脉近端的动脉瘤。 近年来，裸支架封堵配合经支架网孔瘤体局部栓塞逐渐开始应用于治疗宽瘤颈的脾动脉瘤。由于裸支架输送系统直径较小，且比较柔软，因此在脾动脉内放置较覆膜支架相对容易。用微导管穿过支架网孔。在瘤体内行局部栓塞，可在栓塞瘤体的同时保持脾动脉通畅。此外，有学者采多层裸支架技术对脾动脉瘤进行修复，也取得了满意的效果。 无论是栓塞还是支架植入修复脾动脉瘤均需要足够的锚定区，如果瘤体累及脾动脉起始处，则很难通过腔内修复。此例患者从术前CT影像分析，脾动脉自起始部至远端全程扩张，瘤体最大直径约4 cm，由于瘤腔累及脾动脉开口，没有足够的空间来锚定弹簧圈，以往认为此类动脉瘤仅适于外科手术治疗。随着腔内技术及器械的不断进展，使用覆膜支架隔绝内脏动脉瘤成为可能，国内外均有成功的病例。我们认为对于累及脾动脉开口的动脉瘤，可先使用导管选入脾动脉内栓塞远端防止返血，再于腹腔干动脉内置入覆膜支架遮盖脾动脉开口，即可达到完全隔绝脾动脉瘤的目的。术前应仔细评估腹腔干及脾动脉的角度和形态，选择合适的入路(股动脉或肱动脉)。基于腹腔干成角大较弯曲的特点，尽量选择推送装置柔软、顺应性好的支架。 术后定期随访结果，患者未出现严重并发症，脾动脉瘤隔绝良好，覆膜支架形态正常、血流通畅，疗效满意。对于累及脾动脉起始处的动脉瘤，采用覆膜支架腔内隔绝的方法疗效确切。具有手术创伤小、恢复快的优势，随着远期数据的进一步完善可能将改变脾动脉瘤的治疗策略。