主诉

患儿男，12岁
2012年7月30日因高压电击伤并从高空坠落，伤后7h入院。

现病史

入院时检查示脉搏132次/min，呼吸32次/min，烦躁不安，反复诉口渴、腹胀，肠鸣音弱，血尿。全身可见约23%TBSA烧伤创面，分布于左胸背部、左腰腹部、左臀部、右腕屈尺侧、左足拇趾、右下肢。20%TBSA的创面呈褐色质硬焦痂，其中左腹部约20cm×8cm面积的腹壁洞穿，见肠管外露。右下肢短缩约2cm，右大腿中下段反常活动，右小腿胫骨外露，左足拇趾末端缺失伴骨外露。

查体

右股骨中段骨折并重叠畸形，左足舟状骨撕脱骨折。

初步诊断

1）电击伤总面积23%，其中深Ⅱ度3%TBSA、m度15%TBSA、IV度5%TBSA。（2）低血容量性休克。（3）肠管外露。（4）右股骨骨折。（5）左足舟状骨撕脱骨折。

诊治经过

入院后立即碱化尿液、抗休克，同时由左侧腹直肌切口行剖腹探查。术中见腹腔内有少量粪渣，结肠脾曲及降结肠苍白、肠管僵硬、见约5cm裂口，左侧侧腹膜见约15cm裂口与外界相通。切除坏死穿孔肠管，闭合远端肠管，近端肠管于右侧腹壁造口，反复冲洗腹腔后留置引流管。清除坏死腹膜，潜行分离后缝合腹膜封闭腹腔。随后扩创，清除左侧腹壁及胸背部坏死组织，左侧腹外斜肌肌瓣旋转覆盖左侧腹壁腹膜外露区域。将携带引流管、冲洗管的泡沫敷料（武汉德骼拜尔外科植入物有限公司）缝合于左侧胸腹壁创面，外贴英国施乐辉医用材料有限公司生产的半透膜（覆盖左侧腹直肌切口）封闭后接中心负压（-60～-50kPa）持续引流，每日间断经冲洗管滴入生理盐水防止堵管。术后继续行抗休克、保护内脏、抗感染、营养支持等治疗。负压吸引早期出现麻痹性肠梗阻，患儿持续腹胀、反复恶心、呕吐，经对症处理3d后缓解。早期引流量超过600mL/d，后续逐渐减少并转清。术后7d行右下肢、左足、右腕部清创，见右小腿肌肉坏死，行右股骨骨折平面离断，左足拇趾截趾，并用自体中厚皮及皮瓣封闭创面。伤后15d，去除负压封闭材料后见左腹壁绝大部分创面肉芽形成良好，中心区域约5cm×3cm腹外斜肌肌瓣坏死，清创后旋转左侧腰大肌肌瓣封闭缺损，更换负压封闭材料继续同前行VSD治疗。伤后35d去除负压封闭材料，行自体头皮移植封闭残余创面。伤后49d创面愈合，患儿出院。出院6个月后，患儿再次入院行有腹部造口还纳结肠端端吻合术。距首次出院8个月后随访，左侧胸腹壁愈合良好。见图1。