主诉

患儿，男，13岁
因”咽痛伴发热3d，呕血9h”入院，

现病史

患儿入院3d前受凉后出现咽痛伴发热，热峰38℃左右，伴鼻塞、打鼾。入院9h前出现呕血，非喷射性，为鲜红色，起初量不多，伴咽喉不适，入院当天清晨呕血量较前增多，约为50ml。

查体

T：38℃，P：110次/分，R：17次/分，BP：110/67mmHg
SpO299%。急性面容，神志清楚，全身皮肤黏膜无皮疹、瘀点瘀斑，双颌下及颈侧部可触及数个花生米肿大淋巴结，质中，表面光滑，无粘连，有轻微触痛，皮肤无发红、溃破，口唇稍苍白，咽部可见数个出血点，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，可见淡黄色分泌物附着。心肺查体无阳性体征。肝脏右肋3cm，质中，无触痛，脾脏肋下未触及，神经系统未见异常。四肢尚暖，毛细血管充盈时间2s。
急诊血常规：WBC14.51×109/L，N4.6×109/L，RBC5.08×1012/L，Hb143g/L，PLT108×109/L；CRP5.5mg/L。

初步诊断

(1)传染性单核细胞增多症(?)；(2)呕血查因：鼻咽喉部出血(?)，消化道出血(?)；(3)急性扁桃体炎。

诊治经过

入院后予完善血尿便常规、急诊肝肾功能、心肌酶、生化、凝血功能、咽拭子培养、血培养、EB病毒抗体四项、咽拭子EB病毒DNA测定、呼吸道病原学、X线胸片、心电图检查等辅助检查。WBC9.84×109/L、N2.73×109/L、RBC4.05×1012/L、Hb118g/L、PLT100×109/L；CRP6.1mg/L。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶318U/L、丙氨酸氨基转移酶502U/L，提示肝功能损害。凝血功能：APTT41.3s、PT13.7s、PT-INR1.07、TT18.3s、FIB2.23g/L，均在正常范围。心肌酶、血生化、大小便常规未见异常。X线胸片：双肺纹理增多。入院当天电子喉镜检查见扁桃体表面附着弥漫血性液体，未见明确活动性出血点(图1)。为进一步寻找出血灶，在全身麻醉下行鼻咽内镜检查＋鼻咽部出血止血术＋后鼻孔填塞术，术中见口腔无出血点，双侧扁桃体组织糜烂，表面有脓性物附着(图2)，咽后壁有新鲜血迹。鼻咽部、腺样体残留组织处有3处出血点，用双极电凝止血及后鼻孔填塞。术后患儿仍有吐鲜血伴血凝块，每次量较多，并仍有反复发热，热峰39.1℃，有咽喉不适，口腔内可见血凝块，双侧扁桃体表面附着血迹。入院12h、24h动态监测血常规，Hb分别为100g/L、82g/L，予红细胞悬液输注。入院28h，患儿仍有反复吐血，诉头晕，咽喉部不适，面色、口唇苍白，张口呼吸，心律增快，约150~160次/min，血压逐渐降至88/45mmHg，予输血、扩容、呼吸机辅助通气治疗。生命体征转稳定后行胃镜检查术，胃内见较多咖啡渣样内容物，未见明确出血点，胃角见1个约0.2cm×0.2cm大小溃疡，表面覆白苔，胃底黏膜花斑样充血，见点片状糜烂，胃镜诊断胃角溃疡(A2期)(图3)，慢性浅表性胃炎伴糜烂。耳鼻喉科医生借助胃镜检查咽部，镜下见扁桃体出血，急诊行咽扁桃体止血术，术中见左侧扁桃体上极前部组织糜烂，有少许活动性出血(图4)；左扁桃体下极后部组织糜烂，少许活动性出血；右侧扁桃体上极组织稍糜烂，少许血凝块附着，予电凝止血，止血成功后未再有出血。余辅助检查：降钙素原正常；血培养阴性；血涂片：异淋0.07；EB病毒抗体四项：衣壳抗原IgM抗体阳性，衣壳抗原IgG抗体阴性，核心抗原IgG抗体阴性，早期抗原IgG抗体阴性；咽拭子EB病毒DNA测定1.09E+6拷贝；抗人球蛋白试验阴性；肝脏超声：肝弥漫性增大；血EB病毒DNA测定2.33E+4拷贝。确定诊断：(1)传染性单核细胞增多症(EB病毒感染)；(2)扁桃体出血，鼻咽部出血；(3)失血性贫血(中度)；(4)失血性休克；(5)肝功能损伤；(6)胃角溃疡；(7)慢性浅表性胃炎。患儿住院9d，治愈出院。患儿同时出现发热、颈淋巴结大、咽峡炎、扁桃体炎、肝大等临床表现，故考虑传染性单核细胞增多症，辅助检查：血涂片：异淋0.07，EB病毒抗体四项：衣壳抗原IgM抗体阳性，衣壳抗原IgG抗体阴性，核心抗原IgG抗体阴性，早期抗原IgG抗体阴性。咽拭子EB病毒DNA测定1.09E+6拷贝；血EB病毒DNA测定2.33E+6拷贝，符合传染性单核细胞增多症诊断。本例患儿衣壳抗原IgG及早期抗原IgG抗体均阴性，考虑检测抗体四项时为感染早期(检测时为病程第3天)，尚未转阳。本例患儿在病程中出现“呕血”，在诊断思路上需要确定是呕血还是咯血，以及出血部位和原因。患儿血小板正常，凝血功能正常，既往无出血倾向，出凝血疾病可排除。患儿无咳嗽、呼吸困难及呼吸功能异常，X线胸片提示双肺纹理增多，不支持咯血，则应考虑“呕血”，出血部位可能为口鼻腔出血(包括鼻黏膜破裂、扁桃体出血等)；消化道出血(包括消化道溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张等)。电子喉镜检查见扁桃体表面弥漫血性液体，未见明确出血点(图1)。术中见双侧扁桃体组织糜烂，表面有脓性物附着(图2)，咽后壁有新鲜血迹。鼻咽部、腺样体残留组织处有3处出血点，初步考虑咽后壁及腺样体出血，予局部小出血点电凝止血，但术后患儿仍有进行性出血，表现为大量吐血、黑便、血色素进行性下降，并出现血压下降、心律增快、口唇苍白，肢端湿冷等失血性休克表现，提示失血量较大，应排除上消化道出血。予胃镜检查，胃内见较多咖啡渣样内容物，未见明确出血点，胃角处见一(A2期)小溃疡(图3)，无出血表现。故不存在上消化道溃疡引起大出血可能，耳鼻喉医师借助胃镜再次检查咽喉部，发现扁桃体表面附有弥漫血性液体(图4)，鼻咽部及腺样体未见出血点，遂予再次电凝止血。术后患儿未再有出血表现，支持为扁桃体出血引起失血性休克。

【既往病史】 既往体健，无出血病史。