主诉

患儿，男，2个月
患儿，男，35d，
因发热、精神差4d伴前囟膨隆1d入院
因发热伴精神弱、拒乳1d入院

现病史

体温最高39.3℃，呈稽留热型，同时吃奶差、嗜睡，曾呕吐1次，无抽搐。患儿系足月剖宫产，生后体重增长2.7kg。
体温最高39.3℃。患儿系足月顺产，体重增长好。

查体

T：37.7℃，P：130次/分，R：35次/分，BP：80/50mmHg
生长发育好，神志清，精神反应差，呼吸平稳，无发绀，末梢循环好。皮肤未见出血点及皮疹，前囟膨隆，张力高，1.5cm×1.5cm，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，颈亢（-）。双肺呼吸音清。心音有力、律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及。四肢肌张力高，膝腱反射（3+），双侧巴氏征（+）。
T38℃，P140次/分，R30次/分，BP75/50mmHg。精神反应差，呼吸浅平，无发绀，脉搏有力，末梢循环好。皮肤未见出血点及皮疹，前囟膨隆，张力高，2.5cm×2.5cm，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在，颈亢（-）。双肺呼吸音清。心音有力、律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及。四肢肌张力较低，膝腱反射（2+），双侧巴氏征（+）

辅助检查

血常规检查示白细胞降低（2.58×109/L），中性粒细胞比例降低（48%），血小板306×109/L。C反应蛋白（CRP）233mg/L（参考值：<8mg/L），降钙素原PCT9.98ng/ml（参考值：0~0.05ng/ml）。肝肾功能、心肌酶、电解质、免疫功能均正常。脑脊液检查外观黄浊，白细胞计数1090×106/L（参考值：0~20×106/L），多核细胞80%（参考值：3%~8%），葡萄糖37mg/dl（参考值：40~70mg/dl），蛋白质132mg/dl（参考值：15~40mg/dl），氯化物112mmol/L（参考值：123~133mmol/L）。入院当日送检血培养2次，入院当日及第三日脑脊液培养2次，4次培养均为无乳链球菌[B群，groupBstreptococcus（GBS）]药敏试验结果示对氨苄西林、苄青霉素、头孢曲松、喹努普汀/达福普汀、万古霉素、利奈唑胺、替加环素敏感，对呋喃妥因中介，对红霉素、克林霉素、四环素、喹诺酮类（包括环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）耐药。肺CT扫描未见异常。头颅CT扫描示脑室及脑外间隙略增宽。
血常规检查示白细胞3.54×109/L，中性粒细胞比例44%，血小板349×109/L。CRP173mg/L，PCT>100ng/ml。血电解质示低钠血症（Na+125.6mmol/L），血钾正常（K+4.61mmol/L），肝肾功能及免疫功能均正常。脑脊液检查外观混浊，白细胞计数3600×106/L，多核细胞72%，葡萄糖4mg/dl，蛋白质366.4mg/dl，氯化物91.5mmol/L。入院当日血及脑脊液分别培养1次，均为GBS。

诊治经过

入院后更改为美罗培南联合利奈唑胺治疗，同时予甘露醇降颅压、止痉等对症处理。第4天体温下降至38℃左右，精神好转，复查血常规示白细胞18.27×109/L，中性粒细胞68%，血小板286×109/L。CRP81mg/L，PCT3.54ng/ml。脑脊液白细胞60×106/L，多核细胞40%，葡萄糖42mg/dl，蛋白质121.2mg/dl，氯化物103mmol/L。入院第10天再次高热，头颅MRI扫描示双侧额顶部硬膜下积液伴脑膜异常强化，双侧基底节区多发结节影伴明显环形强化，双侧大脑脚及基底节区点状DWI高信号病变，脑室及脑外间隙增宽。考虑并发硬膜下积液、脑脓肿。继续抗感染治疗，并行硬膜下穿刺，隔日穿刺1次，共5次。体温波动于38~38.5℃。入院第21天体温正常，此后未再发热。多次复查血及脑脊液培养均阴性，血白细胞、CRP、PCT正常，脑脊液白细胞计数（30~40）×106/L，多核细胞60%~70%，葡萄糖正常，蛋白质90mg/dl左右。复查头颅CT示多发结节状强化影较前稍减少，双侧硬膜下积液减少。共住院50d，体温平稳，精神反应好，体重增长，脑脊液改变考虑为非感染因素所致，停药出院。随诊1年2个月，精神运动发育正常，复查头颅CT示脑脓肿较前明显减少，缩小，脑室扩张较前好转。
两次药敏试验结果相同，对氨苄西林、苄青霉素、头孢曲松、喹努普汀/达福普汀、呋喃妥因、万古霉素、利奈唑胺、替加环素及喹诺酮类敏感，对红霉素、克林霉素、四环素耐药。影像学检查：胸片示右上肺斑片状密度增高影；腹部B超示肝脾肾未见异常；超声心动图检查示心脏大小正常，射血分数64%，短轴缩短率32%。脑电图检查示全导**坦电活动，颞区及中央区夹杂少量1~2c/s低波幅δ波。

诊断结果

诊断为化脓性脑膜炎（GBS所致）、脓毒症。外院曾给予头孢曲松治疗3d，仍高热、精神差，中毒症状重，治疗效果不满意。
诊断为化脓性脑膜炎（GBS所致）、脓毒症。给予头孢曲松、青霉素联合治疗，并予甘露醇降颅压、纠正电解质紊乱、止痉等对症治疗。入院后抽频繁，为全身性大发作，伴呼吸暂停，心律下降，2h后给予气管插管机械通气。患儿仍间断抽搐，昏迷加重，伴体温不升、尿潴留，血钠波动于122~126mmol/L。入院第3天复查血常规示白细胞4.5×109/L，中性粒细胞58%,血小板189×109/L。CRP152mg/L，PCT78.91ng/ml。抗生素改为头孢曲松、利奈唑胺联合治疗。复查电解质示Na+126mmol/L，K+7.68mmol/L，CL-96mmol/L；血气分析示pH7.23，PCO245mmHg，PO2114mmHg，BE-8.3mmol/L，HCO3-19.2mmol/L，SaO299%，提示低钠、高钾血症、代谢性酸中毒。复查超声心动图示左室收缩无力，射血分数38%，短轴缩短率20%。患儿Glasgow评分4分，伴血压降低、尿少，立即给予钙剂、5%碳酸氢钠、胰岛素等治疗高钾血症及纠酸、补钠、升压、维持循环容量治疗。4h后复查电解质示Na+120mmol/L，K+10.72mmol/L，CL-90.7mmol/L，伴反复心律下降、血压下降。入院72h经抢救无效死亡。

【例1】
【例2】