主诉

患儿，男，1岁4个月
因“发热3d，咳嗽、气促2d”入院

现病史

入院前3d无明显诱因始发热，体温39.6℃，家长予“小儿氨酚黄那敏颗粒”1/2袋，日3次，热退。咳嗽，阵咳，气促，家长予止咳药(具体不详)口服2次，效不显，遂来我院儿科急诊就诊，由儿科门诊以“肺炎喘嗽”收入院。现症状：咳嗽，气促，喉间痰鸣，发热；无腹痛呕吐；病来精神尚可，食少纳呆，睡眠不实，小便正常，大便正常。既往史：曾患过幼儿急疹；否认肝炎及结核；按计划接种。无其他过敏史。个人史：足月，顺产，第一胎，人工喂养，正常出生体重，生长发育良好。家族史：否认家族遗传病史。

查体

体温38.5℃，呼吸34次/min，脉搏120次/min。神志清楚，面色红润，形体适中，抱入病房，哭声有力，气息略急促，舌红苔黄，指纹紫达风关，无发绀，无皮疹，咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔黏膜光滑，无溃疡，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音伴喘鸣音；心音有力、律齐，腹平软，肠鸣音正常。四肢活动自如。

辅助检查

WBC5.34×109/L，N20.6%，L69.9%，C反应蛋白11.50mg/L(正常参考值0～8mg/L)。血氧饱和度98%。尿、粪常规均正常。肝功及肾功均正常。心肌酶谱：乳酸脱氢酶300U/L(正常参考值109～245U/L)，肌酸激酶同工酶29U/L(正常参考值0～25U/L)，羟丁酸脱氢酶277U/L(正常参考值72～182U/L)，提示心肌酶谱异常。葡萄糖4.30mmol/L。抗“O”试验：1.20IU/ml。X线胸片：右心缘旁纹理模糊、密集，见图1。病毒病原学检测：副流感病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、腺病毒IgM抗体、流感病毒IgM抗体测定阴性。肺炎支原体1：80阳性。人博卡病毒核酸检测阳性；人偏肺病毒核酸检测阴性，提示HBoV感染。腺病毒抗原阳性(免疫荧光法)；呼吸道合胞病毒抗原、流感病毒抗原A、流感病毒抗原B、副流感病毒抗原1、副流感病毒抗原2、副流感病毒抗原3测定阴性，提示腺病毒感染。

诊治经过

肺炎喘嗽(痰热闭肺证)；急性支气管肺炎；HBoV感染；腺病毒感染。治疗经过：入院后给予红霉素、喜炎平抗感染，盐酸氨溴索、万托林雾化吸入以止咳平喘，予中药小儿清肺饮口服(麻杏石甘汤基础方)。予磷酸肌酸钠静点营养心肌治疗。第2天，患儿不配合，停万托林、盐酸氨溴索注射剂雾化吸入。第3天患儿咳嗽，频咳，夜间重，频咳时伴呕吐，为胃内容物夹带痰涎，予敷胸散外敷双背以清肺化痰；阿米迪贴，日1次外用以助止咳平喘。第6天，患儿咳嗽及喉间痰鸣减轻，气促好转，热退，睡眠可，饮食尚可，二便正常。查体：舌红苔薄黄，指纹浮紫未达风关。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心律98次/min，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。血生化回报：心肌酶谱：乳酸脱氢酶374U/L，肌酸激酶同工酶62U/L。患儿于第8天好转出院。嘱避风寒、慎起居、防外感；出院后口服希舒美干混悬剂针对肺炎支原体治疗；口服果糖口服液营养心肌治疗，择期复查心肌酶谱；病情变化随诊。出院后第2天患儿出现发热及胃肠道症状，体温38.0℃左右，排水样便3～4次，呕吐，为胃内容物，非喷射状，2～3次/d，予召回入院。患儿即时体温38.0℃，大便稀水样，日7次，恶心，呕吐日3次，偶咳。病来精神状态欠佳，睡眠不实，饮食尚可，小便略少。查体：舌红苔薄黄，指纹紫达风关。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心律102次/min。腹部平坦，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。予急检血常规、肾功能、心肌酶谱、粪常规、便轮状病毒，以明确病情。血常规：WBC7.60×109/L，N63.0%，L23.5%，M10.2%(正常参考值3%～8%)，C反应蛋白13.70mg/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶283U/L，肌酸激酶同工酶89U/L，羟丁酸脱氢酶264U/L，提示心肌酶谱异常。粪常规：隐血试验弱阳性。轮状病毒(便)：阴性。重整医嘱，予Ⅱ级护理、幼儿饮食，给予GNK液静点以补液治疗，予磷酸肌酸钠静点以营养心肌治疗。予头孢甲肟静点抗炎治疗第3天，患儿双上肢皮肤起多个荨麻疹，不除外药物过敏，故停用头孢甲肟静点，予扑尔敏片1.3mg(1/3片)口服脱敏治疗。同时予以参苓白术散基础方免煎颗粒剂口服，配合小儿推拿，密切观察变化。二次入院第5天，患儿临床治愈出院。出院时无热，无恶心呕吐，偶咳，大便软便，病来精神状态可，睡眠实，饮食可，小便正常。补充诊断：小儿腹泻。