主诉

患者，男，45岁
23年前因左膝肿块伴疼痛就诊于当地医院，穿刺活检病理提示GCT，于外院行肿瘤刮除及髓内钉固定。22年前因摔倒发生病理性骨折，于外院手术取出内固定行同种异体骨植骨术，术后病理报告GCT2级。18年前因左膝关节疼痛行自体髂骨植骨及骨水泥填充术，术后患者疼痛消失，日常生活无影响。几个月前再次因左膝疼痛于我院就诊，入院查血清钙、磷、碱性磷酸酶和甲状旁腺激素均正常，术前X线显示肿瘤组织呈膨胀性、溶骨性改变(图1)。CT显示左股骨近端、胫骨远端、腓骨近端和髌骨骨质破坏(图2)。MRI显示肿瘤组织在T1加权相呈低信号，T2加权相呈不均匀高信号改变(图3)。

查体

患者入院后积极完善相关检查，取仰卧位在麻醉下行左股骨远端外侧髁局部病灶刮除并骨水泥填充术，术后病理报告继发性恶性骨巨细胞瘤(图4)。术后给予抗感染、伤口换药等常规处理，术后3天拔除伤口引流管并在床上行早期膝关节功能锻炼，后期在家属协助下扶助行器下地适当负重功能锻炼，逐渐增加活动量。 图4.png 术后随访及结果 术后1、3、6、9个月定期随访患者，复查膝关节和胸部X线片，并了解膝关节有无疼痛、局部肿块等情况。2014年8月末次随访患者，左膝疼痛消失，关节活动度为60°，日常生活无明显影响，胸部X线片未见明显异常(图5)

【讨论】 MCGCT的临床特点 MCGCT是GCT的一种罕见形式，文献报道其占GCT的比例不足1%。目前对于MCGCT的临床研究主要以散在的病例报告为主，病例数≥5例的临床研究也仅有8篇。Dhillon等查阅文献发现MCGCT全球发病例数也仅有101例。 Hoch等将MCGCT分为同时性(synchronous)和异时性(metachronous)两类，前者指所有单个肿瘤同时被发现或第2个肿瘤在第1个肿瘤发现后6个月内被发现，如果超出6个月则属于异时性，临床上以前者多见。 MCGCT的发病年龄一般在20岁左右，在Hoch等的报道中有17例患者的年龄在20岁以下。有学者推测其好发于年轻人可能与某个基因突变有关，但目前并无MCGCT家族遗传现象的报道。MCGCT以女性患者中多见，在本研究中女性患者占63%。与文献报道的MCGCT患者男女比例约为1∶2基本一致。 MCGCT较GCT更好发于未成熟的骨组织，一般多见于下肢长骨干骺端，膝关节周围是最常见部位，本研究中膝关节周围共有71个病灶，占30%，与上述文献报道一致。其它部位还包括肱骨近端、桡骨远端、胫骨远端、尺骨近端、掌骨、跖骨、跟骨、距骨、髂骨、肋骨、脊柱和颅骨等。颅骨主要发生在蝶骨和颞骨，可能与这两种骨的软骨内成骨有关。此外有学者研究发现MCGCT在手和足的短骨部位较GCT更多见。对于异时性MCGCT患者，罹患2个部位肿瘤的情况最为常见，也有学者报道多达10个病灶的病例。关于MCGCT的确切病因目前尚不清楚，有直接侵犯、瘤细胞种植、多中心起源、良性转移和恶性转变等几种假设。 Cummins等认为，如果MCGCT表现为向相邻的骨骼或向关节两侧骨骼发展，最可能的原因是直接侵犯、瘤细胞种植(病理骨折或医源性)，对于跳跃性的MCGCT，则可能是因多中心起源或远处转移引起。Dhillon等认为关节内瘤细胞扩散是MCGCT跨关节直接侵犯的主要方式，如果肿瘤在短期内沿四肢向近端发展，则可能是瘤细胞经淋巴途径转移所致。 Hoch等认为MCGCT的病因是多中心***起源，因为MCGCT与GCT的临床特点和影像学表现相似，MCGCT的各***肿瘤均表现出GCT典型的影像学特点，并非转移瘤的单纯溶骨性破坏特点，且各病灶的生物学行为是相对***的，其治疗结果取决于各自采用的治疗方案。Rousseau等通过对1例MCGCT患者新发部位肿瘤组织进行免疫组化分析，发现Ki-67增殖指数在各部位肿瘤间无明显差异，但复发部位肿瘤Ki-67阳性率明显高于新发部位肿瘤。他们认为每个肿瘤以相同的方式和增殖指数各自开始***发展，且复发部位肿瘤比新发部位肿瘤具有更高的侵袭性。 MCGCT的影像学表现 MCGCT在影像学方面与GCT表现类似，X线表现为溶骨性、空泡样、偏心性和膨胀性，肿瘤从干骺端发展至骨骺软骨下区域，但部分肿瘤可出现硬化呈毛玻璃样，类似骨纤维结构不良，而位于掌骨、跖骨和趾骨的病灶则可表现为单纯溶骨性改变。Hoch等在其研究中发现少数MCGCT周围有钙化或矿化，可能暗示肿瘤具有纤维骨性或成骨性特点。CT对于MCGCT与动脉瘤样骨囊肿鉴别十分有用，MCGCT的CT值在20～70HU之间，而动脉瘤样骨囊肿一般在20HU以下。MCGCT在MRIT1加权相上表现为均匀低信号，T2加权相上为非均匀散在高信号。 MCGCT的病理学特点 MCGCT在组织学上无法与GCT相鉴别，病变组织由破骨细胞样的巨细胞和均一椭圆形或多边形的单核细胞组成，巨细胞核可多达20个以上，某些区域单核细胞呈梭状，类似纤维母细胞。另外肿瘤组织中可有成纤维细胞和纤维组织细胞存在。肿瘤组织中也可有继发性动脉瘤样骨囊肿和反应性成骨的改变，后者在具有纤维组织细胞和继发性动脉瘤样骨囊肿的区域更加明显。 MCGCT的生物学特点 MCGCT与GCT比较，并不具有更高的侵袭性。GCT一般较少发生转移，转移部位以肺部多见，其次包括中轴骨、跗骨、内脏、淋巴结、大脑和软组织。有学者曾假设大多数同时性跳跃性的MCGCT可能是在发病的最初几年内发生了良性转移，但是这种假设并没有得到证实。对于异时性的MCGCT是新的单独孤立肿瘤还是因其它部位肿瘤转移引起，目前还难以得到研究证实。Sim等认为如果第2个肿瘤被发现时间较第1个肿瘤明显滞后，则第2个肿瘤转移引起的可能性更大。Dhillon等认为大多数跳跃性的MCGCT如果在头几年发生，则良性骨转移的可能性更大。MCGCT较少发生恶变，根据表1发现71例患者中有4例发生了肉瘤恶变，恶变率为5.6%，通常恶变为恶性纤维组织细胞肉瘤、纤维肉瘤和骨肉瘤，多次局部复发或放疗可增加恶变的风险。 MCGCT的治疗及预后 MCGCT的手术治疗方式目前没有统一的标准，一般按照传统GCT的方法进行。病灶清除植骨术，虽然可以保留患肢的关节功能，但是易引起术后局部复发，而广泛切除虽然可降低复发的风险但对患肢的功能影响较大。郭卫等认为对于GCT病灶较小、骨质破坏较轻的可选择病灶刮除后植骨或骨水泥填充；病灶较大，骨质破坏超过半侧髁的可选择病灶刮除植骨内固定术；侵袭性GCT破坏大块骨质和关节，主要以整块切除为主。 Klenke等认为治疗复发的GCT原则应是尽可能采用刮除术以保留关节功能，只有当肿瘤侵袭至关节致使关节功能难以维持或肿瘤发生在一些无关紧要的位置(例如腓骨头)时才行广泛切除术。也有学者认为关节附近的肿瘤可选择病灶刮除植骨或骨水泥填充，术中精细操作，最大限度刮除肿瘤并避免医源性种植。若肿瘤广泛累计关节周围，可行人工关节置换。长骨部位的肿瘤(CampanacciIII级)可行瘤段切除，脊柱肿瘤可行病椎整块切除或病灶刮除。 Hoch等和Klenke等认为手术方式是导致复发最重要的单一因素。虽然GCT病灶刮除术的复发率较高，但可结合辅助治疗如骨水泥填充，高速磨钻打磨瘤壁，苯酚、酒精以及液氮冷冻等治疗手段，使其复发率较单纯刮除可明显降低，且可以保留患者关节活动功能。本研究发现上述治疗方法的复发率为20%，仅次于切除或切除重建术。病灶刮除结合辅助治疗仍然可以用于复发肿瘤的治疗。也有学者发现双磷酸盐对于降低GCT的复发有一定的积极作用。但有学者认为囊内刮除后是否采用高速磨钻以及辅助药物、植骨重建与骨水泥填充等对术后肿瘤复发无明显影响，建议对于病理性骨折发生移位、CampanacciIII级、肿瘤侵袭至关节腔的病例选择边缘切除术较为适宜。 GCT复发肿瘤发生肺部转移的风险较高，在Balke等和Klenke等的研究中，分别有10.5%和15.2%的病例发生了肺部转移，但是后者认为肺部转移的发生并不受手术方式的影响，本研究发现MCGCT的肺转移率仅为2.5%，原因尚不清楚。有人认为MCGCT比GCT具有更高的局部复发率，但Dhillon等和Sim等认为两者差异并不明显。对于复发MCGCT的治疗，是不是继续采用病灶刮除并结合辅助治疗，目前尚没有一致结论。 在Hoch等的报告中15处复发病灶有11处是采用了单纯病灶刮除术，在李晓等的报告中9处复发病灶，有6处采用了病灶刮除术。Peimer等认为对于复发的病灶采用反复的病灶刮除和植骨治疗效果并不肯定，建议采用截肢治疗。而本研究发现切除或切除重建术后，复发率最低，或许是一种较单纯刮除术或刮除植骨术更为合适的手术方案。 总之，对于MCGCT患者或发生在手部、干骺端的GCT患者或者年龄＜20岁的女性GCT患者，建议进行全身的骨扫描以排除是否有其它病灶，且需要进行长期定期随访，最好是每半年随访一次，手术方案的选择应结合病灶侵袭范围，肿瘤的发生部位而选择合适的方式进行，其复发率与手术方式密切相关。