主诉

男性，61岁
因“肾移植后14年，反复发热伴咳嗽、咳痰7个月”于2012年11月19日入院。

既往史

患者1999年因尿毒症行肾移植，术后采用他克莫司+环孢素A+**预防排斥反应，肾功能恢复良好。

诊治经过

2012年2月12日我院门诊复查血肌酐200μmol/L，使用他克莫司+**维持治疗，血肌酐控制在150～160μmol/L。2012年3月停用他克莫司，继续维持**20mg/d。2012年11月初受者出现发热，伴咳嗽、咳痰，胸闷气急，胸部持续性钝痛，以右侧为主，痰培养提示有热带念珠菌及粪肠球菌；胸部CT提示，双肺多发炎症，双肺下叶结节，心包积液，主动脉钙化、双侧胸腔积液。受者本次入院以肺炎收入，一般情况差，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可及湿啰音。胸部X线片显示，双边弥漫密度斑片状影，以双下肺明显。实验室检查提示：白细胞计数为10.9×109/L，血红蛋白为106g/L，血小板计数138×109/L；C反应蛋白为143mg/L，血肌酐为296μmol/L。心电图、超声心动图未见异常。入院后因胸闷气急、经皮血氧饱和度(SpO2)偏低，间断采用无创面罩呼吸机辅助呼吸，拟诊断为社区获得性肺炎(革兰阳性菌+真菌混合感染)，采用伏立康唑片口服+卡泊芬净+利奈唑胺静脉滴注抗感染、化痰、保肝、护肾及维持内环境稳定等治疗，经过3周治疗，受者体温恢复正常，咳嗽、咳痰好转，为白色粘痰。2012年11月28日复查胸部CT提示，两肺炎症、两肺散在陈旧灶，双侧胸腔及右侧叶间裂积液，双肺部分不张。11月29日受者再次出现发热，体温为38.2℃，当天行支气管镜检查提示，气管及双侧各级支气管内较多自粘分泌物，以双下叶为多，予吸除分泌物，考虑气管、支气管炎性改变，于右肺下叶背段、基底段行刷捡，刷检细菌培养阴性，真菌培养阴性，尿培养检出产气肠杆菌(环丙沙星敏感)，血常规显示血小板80×109/L，遂将利奈唑胺改为***拉宁联合左氧氟沙星抗感染，用药3d后受者仍间断低热，痰多不易咳出，同时有腹胀、便秘，予鼻导管射流吸氧6L/min时SpO2仅为90%～95%，给予无创面罩辅助通气可升至96%～98%。于2012年12月6日请上海市肺科医院会诊后认为胸部CT示纵隔内显示较多的钙化灶，建议诊断性抗结核治疗，遂予加用诊断性抗结核药物(每天服用异烟肼为0.3g，利福平为0.45g)治疗14d；同时静脉滴注美罗培南1g，每天2次，治疗10d。治疗期间受者尿量稳定在1500～3500ml，血肌酐由入院时296μmol/L降至105μmol/L；体温未得到有效控制，初为低热，后呈弛张热，体温在39.2～40℃波动；多次查血、痰、尿细菌、真菌培养阴性，考虑美罗培南及抗结核治疗疗效欠佳，2012年12月14日改为万古霉素+两性霉素B脂质体抗感染治疗2周。受者的体温仅在静脉滴注两性霉素B脂质体(含**3mg)后迅速降至正常，同时出现尿量减少至1000～1500ml，血肌酐升至147μmol/L，停用万古霉素和两性霉素B脂质体，改为卡泊芬净抗真菌治疗。鉴于受者肾移植后长期口服他克莫司等药物，现反复高热，多次查外周血淋巴细胞低，经足量抗革兰氏阳性、革兰氏阴性、诊断性抗结核、抗真菌治疗后体温未有效控制(表明抗生素治疗无效)，使用小剂量激素后体温可迅速降至正常，退热后全身一般情况可，符合闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(脚)的特点，于2012年12月26日起采用激素治疗，具体方案如下：静脉滴注甲泼尼龙240mg/d，冲击3d；静脉滴注甲泼尼龙120mg/d，冲击3d；静脉滴注甲泼尼龙80mg/d，冲击1周；静脉滴注甲泼尼龙40mg/d，冲击3周；口服**40mg/d，冲击2周；之后每周减**5mg，现在每天维持**20mg，在皮质激素治疗初始时1周内每天2次口服克拉霉素为0.25g，(部分BOOP患者可以由支原体诱发)。皮质激素治疗第3天体温恢复正常，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气急不适，尿量稳定在1500ml以上，血肌酐稳定在102～130μmol/L之间，2个月后胸部CT复查，明显好转。出院诊断：(1)双侧支气管肺炎(社区获得性)；(2)闭塞性细支气管炎机化性肺炎；(3)肾移植术后移植肾肾病；(4)高血压病3级，极高危。