主诉

男，55岁

现病史

因头部骨肉瘤在他院行手术治疗，术后多次放疗，约9个月后其颅后部放疗部位出现一处放射性溃疡，经多次手术植皮效果不佳。

查体

入河南大学附属郑州市第一人民医院时，患者神志清，饮食好，创面分布于头部右后侧，两处溃疡直径分别为4cm、2.5cm，溃疡周围皮肤色泽晦暗，创缘隆起，创面基地凹陷，见灰黑色坏死组织，质硬，凹凸不平，部分溶痂，痂下可见蝇蛆，恶臭味明显，污染严重。

初步诊断

（1）头部放射性溃疡；（2）头部肉瘤；入笔者单位前溃疡创面反复发作约9个月，在其他医院局部清创换药，入院当天创面局部再次清创时留取创面分泌物行药敏及培养，溃烂处组织较硬，考虑系放疗后组织纤维化所致。

诊治经过

全身应用拉氧头孢针，每次1.0g（0.25g/支），每8小时1次，查心电图、胸部正位片、肝胆脾肾彩超无异常。请肿瘤外科会诊后，考虑为头部软组织肉瘤再次复发，伴局部放射瘤性溃疡，行肿瘤标志物检查，局部组织病理活检，局部组织活检结果：头部组织坏死及少量梭形肿瘤细胞；头部CT平扫、增强及三维重建示：右枕部见不规则软组织密度影，边界欠清晰，部分头皮及软组织缺如；增强扫描呈不均匀强化，部分组织环状强化，临近枕骨、颞骨局部骨质缺如、骨质密度不均匀伴虫蚀样改变，并侵蚀入乳突气房；请肿瘤外科、脑外科、麻醉科再次会诊讨论后，行头部创面扩创背阔肌游离皮瓣修复术，术中切除头枕部坏死组织，见肿瘤组织已经侵蚀部分颅骨，送快速冰冻切片提示恶性肿瘤，清除部分虫蚀样骨质直至见到健康骨组织，切除溃疡组织直至周围正常皮肤，清创后形成大小13cm×10cm、深达枕骨大孔的巨大皮肤缺损创面，于右侧背部设计14cm×12cm大小的背阔肌游离皮瓣，吻合胸背动脉和颞浅动脉，两条胸背静脉分别吻合于颞浅静脉、右耳后静脉，术后应用低分子右旋糖酐500mL/次，静脉滴注2次每日，盐酸**针30mg/次，肌肉注射4次每日，前列地尔针20μg/次，静脉滴注2次每日，继续全身应用拉氧头孢针抗感染治疗1.0g/次，每8h1次，连续应用7d，术后返回监护室即行皮瓣局部行红光治疗，观察皮瓣血运每小时1次，创面每日换药时持续有少量分泌物流出。术后12d，再次行皮瓣局部扩创，见枕骨大孔肿瘤侵蚀的骨组织局部皮瓣与基底不粘连，局部有较多分泌物，再次手术清创，术后持续床头负压吸引，10d后创面愈合，未再见分泌物流出，皮瓣血运良好，住院48d后患者痊愈出院。