主诉

男，35岁

现病史

锅炉**致头面颈、躯干、四肢及臀部热液烫伤，伤后即感创面疼痛、胸闷、心慌、呼吸困难等，无昏迷、恶心与呕吐等不适，伤后30min送往当地医院救治，行抗休克补液等对症处理（具体处理不详），休克期相对平稳度过后于伤后3d转至笔者单位治疗。入院时患者意识清楚，精神、饮食、睡眠欠佳，尿量约70mL/h。全身创面肿胀明显，有大小不等水疱，疱液尚清亮，大部分腐皮已脱落，创基红白相间，触痛感迟钝。肢端温度偏低，末梢循环尚可。

查体

T：37.4℃，P：120次/分，R：23次/分，BP：138/80mmHg
（1mmHg=0.133kPa）。

辅助检查

白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞0.81，中性粒细胞计数11.9×109/L，血小板计数40.0×109/L，总蛋白27.7g/L，白蛋白11.5g/L，血糖6.8mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠134.7mmol/L，血氯107.4mmol/L，血钙1.54mmol/L，血磷0.73mmol/L，血镁0.79mmol/L。

诊治经过

患者入院后早期应用泮托拉唑抑酸，应用头孢他啶抗感染（每次2g，每天2次），鼻饲肠内营养混悬液（华瑞制药有限公司，1000mL/d）。伤后6d全身麻醉下行双下肢磨痂并覆盖无菌生物护创膜（猪内脏膜，广东冠吴生物科技有限公司），手术顺利。双下肢磨痂术前1d改用亚胺培南/西司他丁1.5g，每天3次，应用5d。术后给予常规补液、头孢他啶抗感染、营养支持治疗，术后1周停用泮托拉唑。术后2周起患者突然出现咖啡色稀水样便，最多一次量约800mL，隐血试验阳性，每高倍镜视野下红细胞10～15个、脓细胞10～12个。补充诊断：应激性溃疡。及时给予患者胃肠减压，应用注射用尖吻蝮蛇巴曲酶及冷沉淀等药物止血、奥美拉唑抑酸、注射用生长抑素等支持治疗。由于患者不能进食，只能采用氨基酸脂肪乳注射液（华瑞制药有限公司）行全胃肠外营养支持治疗（1440mL/d），补液量约5000mL/d。于应激性溃疡出血第4天，患者出现腹痛、腹胀、渐进性呼吸困难，腹部叩诊移动性浊音阳性，腹部超声提示腹腔中量积液，经膀胱测腹腔压力为21mmHg。在B超引导下行腹腔穿刺Skater引流导管置管引流术，第1天引流3008mL。腹水常规检查：色红，李凡他试验阳性，白细胞计数0.4×109/L，中性粒细胞0.96，淋巴细胞8U/L，红细胞计数5.28×109/L；透明度浑浊，未检出凝固物，密度1.025g/L；腹水淀粉酶8.5U/L，提示为渗出液。腹部平片示膈下未见游离气体。参考文献补充诊断为腹腔间隙综合征。第2天腹腔引流2501mL，第3天腹腔引流2037mL，第4天腹腔引流935mL，第5天腹腔引流l653mL，第6天腹腔引流852mL，第9天腹腔引流42mL，第12天腹腔引流31mL，第15天腹腔引流24mL，第17天腹腔引流约20mL并持续引流3d拔管。应激性溃疡治疗1周出血症状改善，其间在血便中可见坏死肠黏膜脱出。同时加强创面换药，外用紫草油纱及莫匹罗星软膏（中美天津史克制药有限公司）、氯霉素粉、利福平（辽宁修正生物制药有限公司）等药物，待腹腔间隙综合征症状明显改善后，陆续行2次植皮术（供皮区为头皮）覆盖残余创面，伤后69d患者痊愈出院。

诊断结果

（1）头面颈、四肢、躯干、臀部70%TBSA深Ⅱ度热液烫伤。（2）烧伤休克。（3）重度低蛋白血症。（4）水电解质平衡紊乱。