摘要 病案介绍 诊治过程
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脊柱痛风石压迫脊髓致瘫痪1例

i****1其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:11

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病例摘要

【基本信息】男,67岁

【病案介绍】

主诉

男性,67岁
以“反复腰痛10余年,突发双下肢麻木无力1d”为主诉于2014年5月22日入院。

既往史

患者既往有痛风病史10余年,间断服用“别嘌醇片”,痛风反复急性发作,口服“**、吲哚美辛等”可有效缓解疼痛;于6年前四肢出现多发痛风结节;伴糖尿病及高血压病史10余年。

查体

颈椎生理弯曲变直,各棘突及棘间无压痛,无叩痛,活动稍受限。腰椎生理变直,腰部椎旁肌紧张,各棘突无压痛、叩痛,各向活动稍受限。双侧大腿中段外侧以下皮肤感觉减退,右侧较重;鞍区痛觉对称无减退。双下肢各肌群肌力3级,肌张力正常。腹壁反射、提睾反射正常,**括约肌反射正常。双侧膝腱反射、跟腱反射稍减弱。双下肢直腿抬高试验阴性,加强试验可疑阳性,股神经牵拉试验阴性、跟臀征阴性。四肢各关节(双侧指间、掌指、腕、肘、肩、跖趾、踝、膝关节等)可见多发痛风结节,双手各指因畸形屈伸受限,肩、肘及腕关节活动范围正常;双下肢被动活动范围尚可。

辅助检查

生化检查:尿素氮12.28mmol/L,肌酐170.0μmol/L,尿酸633μmol/L,葡萄糖14.89mmol/L,血脂8.78mmol/L。血常规正常。血沉103mm/h。影像学检查:X线片显示“腰椎退行性改变,L3椎体Ⅰ度滑脱,L3/4椎体融合”。腰椎CT平扫+重建显示“L3/4椎体融合,L3、L4椎弓峡部裂;L3、L4骨质破坏”。腰椎MRI显示“腰椎退行性骨关节病并L3椎体向前滑脱(Ⅰ度)”(图1~3)。

【诊治过程】

初步诊断

考虑颈胸段脊髓、神经根存在压迫或炎性**。

诊治经过

维细胞组成的痛风肉芽肿是人体对尿酸结晶炎性反应的典型表现。需要注意的是,对于该类患者,术后一定要采取相应的内科治疗措施,低嘌呤饮食,预防痛风石的复发。入院后第3天,患者突然出现感觉障碍平面上升;伴有右上肢放射痛,沿右肩背部、上臂外侧,放射至前臂背侧;双下肢麻木、乏力加重;尿潴留。查体:右侧颈肩部广泛压痛,右侧压颈试验阳性;双上肢感觉正常,各肌群肌力、肌张力正常,反射正常,病理征未引出。躯干自双侧肋弓平面以下感觉减退,鞍区感觉减退,双侧下肢感觉减退较前加重;双下肢各肌群肌力2级,肌张力减弱;双侧膝腱反射消失、跟腱反射消失、腹壁反射减弱、提睾反射减弱,**括约肌反射减弱;双下肢病理征阴性。予查颈椎CT平扫+重建示:颈椎退行性改变,C7骨质破坏,C7椎体向前Ⅰ度滑脱,项韧带钙化。颈椎MRI示:颈椎退行性骨关节病并C6/7、C7/T1椎小关节不稳,C7/T1椎间水平脊髓受压水肿(图4~6)。血常规基本正常。血沉103mm/h,C反应蛋白54.6mg/L。根据病史及影像学检查等,诊断为:(1)C7/T1阶段椎管狭窄伴不全瘫;(2)C7病变性质待查-痛风?(3)L3椎体Ⅰ度滑脱(真性);(4)L3病变性质待查-痛风?(5)Ⅱ型糖尿病;(6)高血压病3级(很高危);(7)高尿酸血症伴多发性痛风结节形成。JOA(17分法)评分(上肢运动功能+下肢运动功能+上肢感觉+下肢感觉+躯干+膀胱功能):1+0+2+0+0+0=3(分)。因患者合并有肾功能不全,血糖偏高且不稳定,无法施行急诊手术治疗。先予抗炎脱水,减轻脊髓水肿、营养神经;抗痛风、改善肾功能及控制血糖等处理。经保守治疗,血糖及肾功能均逐步好转并控制,但患者神经功能无明显好转。考虑急性脊髓神经损害非单纯炎症性反应,椎管后方存在明确的压迫,病变定位于颈胸段;临床症状、体征与腰椎影像表现不相符,腰椎痛风及滑脱暂不处理。完善术前准备后,在全麻下行“经后路颈椎管减压+病灶清除+椎弓根内固定+髂骨植骨融合术”。术中见C7/T1水平黄韧带、关节突关节多发白色结晶样物体,压迫硬脊膜,C7/T1右侧椎间孔内痛风结石形成并压迫神经根,C7/T1椎间盘可见大量白色结晶体沉积。术后病理报告为:(C7/T1水平)软骨、纤维膜中见痛风石样结晶沉着伴钙化(图7)。X线片及CT显示:内固定物位置良好,椎管及右侧神经根孔减压充分(图8、9)。术后患者神经症状明显好转,右上肢疼痛消失;术后3周时,躯干感觉恢复正常,会**感觉仍稍减退,双下肢大腿外侧水平以下感觉稍减退;双侧屈髋肌群、伸膝膝肌群、屈膝肌群肌力恢复至4级,双足、踝部肌群肌力3级;肌张力正常。**括约肌反射减弱、提睾反射减弱、各腱反射减弱,病理征阴性。可在颈托保护下,搀扶行走。JOA(17分法)评分:1+1+2+1+2+2=9(分);恢复率:35.3%。术后12周,神经损害进一步好转,已能自行行走,行走稍不稳,可扶栏杆上下楼;大小便控制基本正常。查体:躯干、会**感觉正常,双下肢自小腿中下段外侧以下感觉稍减退;双足踝部各肌群肌力4级,余下肢各肌群肌力接近正常;肌张力正常;各腱反射正常。JOA(17分法)评分:1+2+2+1+2+3=11(分);恢复率:47.1%。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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曾飞 神经内科医师

罕见!感谢楼主分享跟大家!

谢兰桂 普通内科医师

通过上述内容的学习,增长了知识

s****d 持之以恒LV2

这种病例确实很罕见,谢谢楼主的分享

王银 儿科综合医师

感谢楼主,分享很多没见过的病例