主诉

女，34岁，72kg
因“孕37周待产”入院。

现病史

肢体运动严重受限，走路艰难。患者智力正常，沟通不受影响。

既往史

先天性脑瘫（cerebralpalsy，CP）：痉挛性四肢瘫。

个人史

无癫痫病史。

辅助检查

术前血常规、凝血功能、生化及ECG无异常。

诊治经过

入室测BP110/60mmHg，HR85次/分，心肺听诊未及异常。因患者有严重脊柱侧弯，定位困难，遂选择全麻。静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、**2mg、盐酸戊乙奎醚0.5mg快速诱导后行气管插管，插管顺利后给予维库溴铵8mg。术中吸入1%七氟醚维持麻醉，维持PETCO228～32mmHg。用加热床垫保持食管温度在35℃以上。手术开始5min后顺利娩出一女婴，Apgar评分9分。胎儿娩出后患者间断静脉注射**0.2mg，手术进展顺利，子宫收缩正常，出血量约300ml，手术历时25min，患者麻醉苏醒良好，无术中知晓，产妇和胎儿均无血流动力学紊乱和呼吸抑制。术后给予双氯酚酸钠塞肛，镇痛效果较满意。

【讨论】 CP的临床分型共有四型：（1）痉挛型（70%）：病变在大脑，它包括四肢瘫痪、双侧瘫、偏瘫；四肢痉挛程度与智力水平相关联。（2）运动障碍型（21%）：病变在基底神经节，它包括肌张力障碍、手足徐动症、舞蹈病。（3）共济失调型（10%）：病变在小脑，它包括震颤、平衡丧失，语言障碍。（4）混合型（10%）：病变在大脑和小脑，包括痉挛和手足徐动；常见的症状是痉挛、瘫痪、癫痫、步态不稳、构音障碍和精神发育迟滞。对于脑瘫产妇，特别是当患者有沟通障碍，严重脊柱侧弯，椎管内麻醉难以执行时。全麻有时是必须的。CP患者全麻管理体会有：（1）术前用药：CP患者常伴发异常的心理行为，如情绪不稳、抑郁等症状，术前给予镇静药可减少诱导过程中的焦虑和痉挛；患者咳嗽反射差，营养状况和免疫功能受损，易发生分泌物储留，如合并慢性肺病、脊柱侧弯引起限制性心肺功能障碍，则术后肺不张和肺塌陷发生率更高，因此术前给予抗胆碱能药物是必要的。（2）围术期管理：CP患者术前存在颞下颌关节功能障碍，咬合不正，唇、舌、下颚肌肉高度紧张等潜在困难气道，因此我们选择插管后再给予肌松药；术中易出现低温、癫痫发作或不可预知的对肌松药耐受；热损失是CP患者主要考虑因素，占整个围术期并发症的55.1%。CP患者皮下脂肪少，肌肉萎缩，且下丘脑功能障碍，术中易出现低温。因此，整个围术期我们积极进行保暖。约30%的CP患者发生癫痫，大多数**有抗惊厥作用，但应避免使用诱发癫痫的药物，如安氟醚、依托咪酯、**、哌替啶、***等。同时正常的抗癫痫药物治疗应持续到手术当天。CP患者有抵抗维库溴铵和神经肌肉阻滞快速恢复的现象，这可能与患者体内乙酰胆碱受体（AchR）增多，耐受非去极化肌松药（NDMRs）有关，术中需追加肌松药，本例手术时间短未出现。术后疼痛管理和肌肉痉挛的预防很重要。术后疼痛可触发急性肌肉痉挛，加重患者痛苦，因此术后镇痛应“连续”而非“需求”。对乙酰胺基酚和非甾体类消炎药应定期给予并静脉补充**或局部**的硬膜外输注可起到较好的镇痛，**类药物可蓄积导致过度镇静、呼吸抑制应慎用。