主诉

女，48岁
因左侧髋关节疼痛半年，加重伴活动受限1个月入院。

现病史

患者半年前无明显诱因出现左髋关节慢性间断性疼痛，无夜间痛，经药物治疗及理疗后症状无好转。近1个月来疼痛加重，活动时疼痛明显加重，休息后好转，有夜间痛。今为求进一步诊治入我院治疗。

查体

跛行步态，左侧髋关节周围无红肿，皮温正常。左侧腹股沟中点压痛阳性，左侧股骨大粗隆处叩击痛阳性。左髋关节内旋受限，左胫骨近端压痛阴性，双下肢基本等长。患者既往无特殊病史及明显外伤史。

辅助检查

白细胞7．56×109／L，中性粒细胞百分比58％，中性粒细胞绝对值4．4×109／L。血沉21mm／h，C－反应蛋白0．86mg／L，尿素氮5．07mmol／L，肌酐71．6μmol／L，尿蛋白阴性，尿酮体阴性。左股骨正侧位X线片显示左侧股骨近段形态稍欠规整，股骨髓腔内密度不均匀（图1a）。髋关节磁共振扫描示左侧股骨头颈部、所见范围内股骨干骨质形态稍欠规整，其内见弥漫性异常信号，T1WI呈略低信号，其内及边缘见线状低信号，并见斑片状高信号，T2WI呈稍高及高信号，部分骨皮质略模糊，提示纤维结构不良可能（图1b）。左胫腓骨正侧位X线片示左胫骨近端形态稍欠规整，胫骨髓腔内密度不均匀（图1c）。

诊治经过

术后病理报告：纤维结构不良，伴灶状泡沫细胞浸润（图1d）。术后患者常规功能锻炼，髋关节功能恢复良好，术后2个月内患者拄拐行走，生活基本自理，2个月后正常步态行走，髋关节功能完全恢复。定期随访骨盆正位X线片（图1e），未见肿物复发或转移。患者对疼痛消失及髋关节功能活动度满意。

诊断结果

左侧股骨近端骨肿瘤，左侧股骨颈病理性骨折，左侧胫骨近端骨肿瘤。

【诊断要点】 本例患者为中老年女性，胫骨近端无症状，可给予密切临床观察。股骨近端疼痛症状重，因骨肿瘤病变范围较广，累及股骨头，股骨近端骨质大量破坏，而且股骨近端是全身骨结构中应力最集中骨结构，股骨颈出现病理性骨折，考虑行病灶刮除、同种异体骨移植、内固定术后患者卧床时间较长，同时股骨头填充异体骨吸收及股骨头供血差易导致远期股骨头缺血坏死，故最终行人工全髋关节术。结合以上分析，本例患者考虑行人工全髋关节置换术。同时术中送快速病理，不除外肿瘤恶性选用肿瘤假体行髋关节置换的可能。手术采用髋关节后外侧入路，取右侧卧位。逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切开关节囊，暴露股骨转子间区域及股骨颈，发现经股骨颈病理性骨折，于骨折部开窗，可见股骨近端髓腔内充满泥沙样、颗粒状内容物，呈淡褐色。刮出少量内容物送检快速病理，病理回报：形态学符合纤维结构不良。Sierra等报道了对于股骨近端纤维结构不良采用全髋关节置换术，治疗效果好。本例患者为多骨型纤维结构不良，伴有经股骨颈骨折，考虑行人工全髋关节置换术。在小转子上方截断股骨颈，取出股骨头，自股骨大粗隆斜行向股骨搔刮，股骨内呈椭圆形空腔，内容为稀薄的、淡黄色水样液体，刮出纤维瘤壁组织。用95％乙醇反复浸泡髓腔10min，充分冲洗髓腔。彻底刮除病灶后，因股骨髓腔内表面不光滑，刮除病灶后的股骨近端骨长入较正常骨质差，而且刮除病灶后骨皮质选用生物型股骨柄压配过程中骨折的风险大，故不适宜应用生物型股骨柄，应选用骨水泥型股骨柄，同时骨水泥的高热凝固过程有利于杀灭残存瘤细胞。术中向髓腔内打入骨水泥同时用吸引器吸净髓腔内冲洗液及血液，尽可能增加骨水泥与骨质接触面。髋臼侧未收肿瘤细胞侵袭，可选用生物型臼杯。