主诉

男，84岁
因跌倒致右髋部疼痛、活动受限4d入院。受伤前因双下肢感觉减退，取暖时曾造成双下肢烫伤，至入院时创面未愈合。

查体

专科检查：右下肢外旋畸形，被动活动，右髋关节髋部疼痛，右髋关节活动明显受限：屈伸50°-0°-10°，内收外展10°-0°-15°，内旋外旋10°-0°-10°，双下肢测量（脐至内踝）左下肢89cm，右下肢88cm，右下肢较左下肢短缩约1cm；左侧臀中肌肌力Ⅳ级，双下肢肌力减弱，左下肢Ⅲ级，右下肢Ⅱ级。双下肢感觉存在，感觉减退。双侧足背动脉搏动正常，皮温正常。双小腿下段内侧见烫伤创面，大小各约4cm×3cm，基底发红，少许渗出。血气分析：PaO250.6mmHg，SpO286.9%。吸氧状况下：PaO272.7mmHg，SpO294%。血常规、凝血常规正常。双颈总动脉动脉斑块形成，双下肢静脉通畅，双下肢股深、浅动脉、右下肢股总动脉内壁多发硬化斑块形成。

辅助检查

X线片：胸椎退行性改变伴部分胸椎变扁，压缩性骨折小除外；腰椎退行性改变伴右侧凸；腰椎椎体排列不规整，大多数椎体骨皮质不规则、呈楔形变扁；椎间隙变窄、模糊。提示椎问盘病变。

诊治经过

入院后多科会诊：该患者高龄，肺功能差，存在肺部感染、低氧血症、严重低蛋白血症，手术麻醉风险极高，难于耐受全身麻醉。行支持对症、抗感染治疗。经治疗后肺部感染控制，低氧血症得到纠正，无明显手术禁忌证，在硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术。硬膜外麻醉于L2～3穿刺，头侧置管，留置3.5cm。穿刺规范顺利，一次成功，置管无异感，无渗血，回吸无血。给以1.6%利碱液4ml，平面T10，总量15ml，平面T8，患者无明显不适，开始手术，历时1小时25分钟（09：45am～11：10am），失血200ml，术中未输血。术中麻醉效果好，生命体征平稳，手术顺利。术毕留置硬膜外导管术后镇痛，0.125%罗哌卡因100ml，2ml/h，PCEA，平面T9，双下肢无明显感觉运动异常，安返病房。镇痛时间48h。术后9h患者出现镇痛平面增高至T9，无静息痛和运动痛，夹闭镇痛泵，至18h左右出现疼痛，继续使用至48h拔除硬膜外导管，回吸未见血液，导管通畅。其余镇痛指标均无特殊，生命体征平稳，镇痛期间观察双下肢可活动，术后48h左右患者曾诉下肢无力，但整个48h病房医师和术后镇痛人员对于感觉障碍和运动障碍的观察未做严格测试鉴别。未做沟通，术后24h病房开始长期医嘱使用低分子肝素钠5000U/d，持续5d停。在不了解情况下术后48h镇痛随访人员拔除硬膜外导管，穿刺点及导管未见明显出血，回吸未见血液。此时双下肢活动尚可，但仍未作感觉测试。术后第6天患者仍诉下肢无力，以左下肢明显。检查左小腿肌力自左膝以下差，股四头肌Ⅱ级，胫前胫后肌I级，自膝以下痛觉消失，右下肢股四头肌肌力Ⅲ级，胫前胫后肌Ⅱ级，自踝以下痛觉不敏感。无大小便失禁，血常规正常，急查腰椎MR显示：（1）T12椎体新鲜压缩性骨折；（2）T11、L2、L5椎体陈旧性压缩性骨折；（3）腰椎呈“s”形侧弯畸形；（4）L1～2～L4～5椎间盘水平椎管狭窄（以L1～2、L2～3水平明显）；（5）以L2～3、L4～5椎间盘向右后方突出约2～3mm，右侧硬膜囊及神经根轻度受压；（6）L3～4椎间盘向后方膨出约3mm，硬膜囊及双侧神经根轻度受压；（7）L3～S2水平腰后部皮下软组织水肿；（8）L5～S1椎间盘向后方膨出约2mm，硬膜囊轻度受压；（9）L1～2和L6～S。椎间盘退变；（10）T11～L6椎体相对缘骨质增生。腰椎MR增强：L1～3椎体水平椎管内占位性病变（大小约1.5cm×2.2cm×8.0cm），马尾神经明显受压，相应椎体水平椎管狭窄，考虑硬膜外血肿影像。结合CT、MR，硬膜外血肿诊断明确。手术减压此时已经错过最佳时机，且患者采取全身麻醉风险极高，此时硬膜外麻醉又为禁忌。家属同意采取神经营养、脱水消肿的保守治疗。术后20余天患者不全瘫症状无明显改善，并逐渐出现尿潴留和大便失禁。

诊断结果

（1）右侧殷骨颈骨折（头颈型，GardenⅢ型）；（2）高血压病；（3）重度骨质疏松症；（4）胸腰椎退行性骨关节炎；（5）双小腿深Ⅱ度烧伤0.5%；（6）慢性支气管肺炎；（7）低蛋白血症。

【讨论】 硬膜外麻醉后硬膜外血肿截瘫十分罕见，但硬膜外血肿仍为截瘫的首要原因，首选治疗是及早椎板切开减压，清除血肿，越早预后越好。本例患者虽然术前有腰椎间盘膨出，硬膜囊轻度受压，感觉和运动功能减退情况，但双下肢感觉存在，术后虽未经手术切开明确血肿压迫，但MR增强结合临床，硬膜外血肿至双下肢截瘫诊断可明确。患者高龄，一般情况差，严重低蛋白血症，肺功能严重减退低氧血症合并肺部感染且全身麻醉风险极高，硬膜外麻醉目前又为禁忌，仅暂时采取保守治疗。本例患者硬膜外血肿主要原因是硬膜外麻醉术后留管镇痛期间或拔出硬膜外导管时使用肝素钠导致，此外该患者还存在硬膜外出血的高危因素：（1）T11、L2、L5椎体陈旧性压缩性骨折重度骨质疏松，腰椎呈“s”形侧弯畸形椎管狭窄；（2）高龄、血管硬化、血管脆性增加；（3）高血压病。患者特殊性在于：（1）术前有腰椎间盘膨出，神经根轻度受压，双下肢感觉和运动功能减退症状；（2）术后运用硬膜外下肢镇痛。罗哌卡因对痛觉有抑制作用；（3）老年患者痛觉减退；（4）下肢手术后活动不便。以上导致术后麻痹，疏于对患者感觉、运动功能的严密观察、测试和鉴别，一般情况好的患者很容易错过最好的手术时机，引以为戒。随着老龄化进程，合并症较多的高龄患者下肢关节手术已成常规。围术期镇痛也成必然。采用椎管内麻醉患者术前应作脊柱情况的严格评估和相应影像学检查，并与患方沟通。术前和术后镇痛中对各项指标严密观察监测（包括血小板、凝血监测），避免困难、暴力穿刺，对病情变化做好鉴别诊断，严格抗凝药物的使用时机，术后须行必要的MR影像学监测。为了避免掩盖术后硬膜外血肿的表现，建议这类患者不留置硬膜外导管进行术后镇痛。镇痛可采用非甾体类消炎药（NSAIDs）联合新型**类镇痛药PCA镇痛或股神经留管镇痛。有硬膜外血肿征兆，做到及早手术治疗。对于术前有硬膜外出血高危因素的患者，待一般情况改善后，建议全身麻醉，术后常规进ICU，由于新型镇痛药物多模式PCA的常规应用，全麻术后镇痛及康复锻炼也有好的效果。但全麻围术期对于高龄患者机体内环境的影响有时也难尽如人意。难耐受全身麻醉的患者，可以考虑近年来开展的超声或神经**仪定位下腰丛神经阻滞麻醉。由于椎管内出血高危因素较多和抗凝剂的常规应用，即使采取了下肢局部神经留管镇痛，也应严格对术后下肢镇痛、运动及骨专科情况严密观察，避免椎管内自发性出血的症状被掩盖。本例患者选用硬膜外麻醉并术后留管镇痛的确欠妥，应该考虑全身麻醉或局部神经阻滞。此类患者以椎管内麻醉作为常规选择的做法应重新认识。高龄髋关节手术患者合并症多，麻醉仍有诸多不确定的影响因素，属于高风险困难麻醉。