主诉

既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。体格检查：体温37.5度，呼吸35次/分，脉搏89次/分，神志清楚，精神尚可，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，充血，右上肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

现病史

既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。体格检查：体温37.5度，呼吸35次/分，脉搏89次/分，神志清楚，精神尚可，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，充血，右上肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

查体

既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。体格检查：体温37.5度，呼吸35次/分，脉搏89次/分，神志清楚，精神尚可，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，充血，右上肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

辅助检查

既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。体格检查：体温37.5度，呼吸35次/分，脉搏89次/分，神志清楚，精神尚可，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，充血，右上肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

诊治经过

入院后完善相关检查：2015-09-01血常规：WBC6.50×10^9/L，NEU2.5×10^9/L，LYM2.9×10^9/L，RBC4.87×10^12/L，HGB103.0g/L，MON%15.5%；CRP0.59mg/l；心酶、肝功、肾功、电解质、血糖、肺炎支原体抗体、大小便常规未见异常。治疗经过：中药治以辛凉宣肺、清热化痰为法，配合中药热奄包外敷双下肺促进肺部炎症吸收，“痰热清”静滴清热解毒5天；西医予“哌拉西林舒巴坦”抗感染7天，“氨溴索”祛痰、“孟鲁司特、氨溴特罗口服液”口服止咳、祛痰，“布**、利巴韦林、氨溴索”雾化抗炎、止咳等对症支持治疗。一般我们血常规、CRP无异常没有常规使用抗生素，因为该患儿既往有使用抗生素史，所以上了抗生素。经治疗，4/9患儿肺部啰音开始出现改善，5/9中午开始出现哮鸣音，仅是中午12时左右持续30分钟左右可自行缓解。6/9晨间查房患儿双肺湿啰音明显改善，但深呼吸时可闻及散在哮鸣音，予加用“氨茶碱”静滴，停“氨溴特罗”改服“丙卡特罗”，雾化停“利巴韦林”改“异丙托溴铵”。这里要说明一下为什么一开始没有用解痉药，是因为患儿一直就是属于症状不明显的类型，入院前已经是偶咳状态，而且一般情况如精神、胃钠、睡眠等一直不错，无发热。7/9感觉啰音改善不明显，加用“甲强龙”2mg/kg.d静滴2天，加用甲强龙后患儿晨间肺部啰音明显改善，但中午仍出现哮鸣音。因病程稍长，考虑支原体、结核等可能性大，建议复查血象，家属不愿意抽血，就做了咽拭子肺炎支原体培养，提示阳性，加用“阿奇霉素”200mgqd。9/9家属拒绝输液，仅做雾化治疗。10/9晨间查房患儿双肺散在干湿性啰音，考虑停用了一天“甲强龙”引起，家属还是不愿意输液，但配合进一步检查，肺部MRI：右下胸膜增厚、牵拉。血常规、结核抗体、肺炎支原体及衣原体抗体、免疫、均未见异常。

诊断结果

既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。体格检查：体温37.5度，呼吸35次/分，脉搏89次/分，神志清楚，精神尚可，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，充血，右上肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。体格检查：体温37.5度，呼吸35次/分，脉搏89次/分，神志清楚，精神尚可，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，充血，右上肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。