主诉

【诊断要点】 涂片是风干的，经金胺（图A）、尼氏染色（图B）和吉姆萨染色（图C-D）。吉姆萨涂片染色显示细胞质充满无数巨噬细胞，而金胺和尼氏染色显示抗酸杆菌。同时，骨髓穿刺培养细菌、真菌和分枝杆菌。培养基对分枝杆菌阳性。聚合酶链式反应进行DNA鉴定，表明存在鸟型结核分枝杆菌复合体。不幸的是，患者在治疗前死亡。

既往史

【诊断要点】 涂片是风干的，经金胺（图A）、尼氏染色（图B）和吉姆萨染色（图C-D）。吉姆萨涂片染色显示细胞质充满无数巨噬细胞，而金胺和尼氏染色显示抗酸杆菌。同时，骨髓穿刺培养细菌、真菌和分枝杆菌。培养基对分枝杆菌阳性。聚合酶链式反应进行DNA鉴定，表明存在鸟型结核分枝杆菌复合体。不幸的是，患者在治疗前死亡。

查体

【诊断要点】 涂片是风干的，经金胺（图A）、尼氏染色（图B）和吉姆萨染色（图C-D）。吉姆萨涂片染色显示细胞质充满无数巨噬细胞，而金胺和尼氏染色显示抗酸杆菌。同时，骨髓穿刺培养细菌、真菌和分枝杆菌。培养基对分枝杆菌阳性。聚合酶链式反应进行DNA鉴定，表明存在鸟型结核分枝杆菌复合体。不幸的是，患者在治疗前死亡。

诊治经过

术前HbA1c为7.4％。入院时血糖为140mg/dL。手术全程患者的血糖波动范围为140mg/dL~300mg/dL。术中，在静脉（IV）输注胰岛素之前，因患者发生高血糖，给予共计16个单位的门冬胰岛素（NOVOLOG）。手术当天禁食。术后第1天，患者可以进食清流质饮食，如果能耐受的话，再逐渐增加进食量。作为抗排斥药物治疗方案的组成部分，患者于手术当天开始使用糖皮质激素。在手术室静脉注射甲泼尼龙500mg。移植小组计划术后第1天将甲泼尼龙剂量减少至250mg静脉注射。手术后次日早上，患者的血糖为220mg/dL，可以逐渐过渡停止静脉输注胰岛素。B先生打算上午进食少量清流质，当天晚些时候增加进食量。术后第1天，早上血糖220mg/dL，中午233mg/dL，晚上220mg/dL，睡前190mg/dL。术后第2天，血糖值为185mg/dL。术后第2天，患者的激素剂量甲泼尼龙从250mgIV减少至125mgIV。术后第5天，患者出院，服用维持剂量强的松5mg每天，按计划不会逐渐减少糖皮质激素剂量。出院时患者还服用西罗莫司（Rapamune），该药在移植后的住院期间开始给予，是抗排斥药物治疗方案的组成部分。出院前24小时内患者血糖波动在115mg/dL-168mg/dL。出院后，建议患者使用NPH胰岛素每天两次——早上20个单位，晚上10个单位。告知需每天早晨和傍晚各检测血糖一次。要求患者接受移植内分泌执业护士和糖尿病教育人员的随访治疗。术后第5天，患者出院，服用维持剂量强的松5mg每天，按计划不会逐渐减少糖皮质激素剂量。出院时患者还服用西罗莫司（Rapamune），该药在移植后的住院期间开始给予，是抗排斥药物治疗方案的组成部分。出院前24小时内患者血糖波动在115mg/dL-168mg/dL。出院后，建议患者使用NPH胰岛素每天两次——早上20个单位，晚上10个单位。告知需每天早晨和傍晚各检测血糖一次。要求患者接受移植内分泌执业护士和糖尿病教育人员的随访治疗。移植一年后，患者到门诊移植内分泌科护士处随访。其体重保持稳定。患者继续服用强的松5mg，每天一次，联合西罗莫司的免疫抑制方案。患者因高脂血症病史继续他汀类药物治疗。在使用西罗莫司治疗期间低密度脂蛋白胆固醇保持在正常范围内。每日2次使用NPH胰岛素，血糖值介于100mg/dL-130mg/dL。患者的A1c为6.8％，提示糖尿病得到控制。患者接受了双能X线骨密度仪（DEXA）扫描，T评分为-2.6。因患者有骨折史，除补充钙和维生素D外，给予双膦酸盐治疗。建议患者每年进行DEXA扫描。

【用药处方】 患者入院前的糖尿病治疗方案：格列吡嗪5mg口服每天早上一次。
【病例分析】 问题1：术后第一天患者从静脉注射胰岛素过渡为皮下注射胰岛素的最合适方式是什么？回答：处方中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素，早上20个单位；在给予NPH胰岛素2小时后，停止输注胰岛素；停止输注胰岛素之后，持续注射可纠正高血糖剂量的门冬胰岛素。在给予NPH胰岛素的同时，给予了可纠正高血糖剂量的门冬胰岛素。根据患者体重采用公式可以确定安全的起始剂量。选择NPH胰岛素是因为它比甘精胰岛素达峰倾向更明显，作用持续时间短，对于治疗类固醇相关的高血糖症比较理想。持续存在高血糖，B先生需要晚上注射15个单位NPH胰岛素。随着进食的恢复，在餐时也加用了6个单位门冬胰岛素，以应对口服摄入所导致的血糖升高。问题2：在术后第2天，控制血糖的最佳方式是什么？回答：考虑类固醇的半衰期；继续使用相同剂量NPH胰岛素；谨慎调整餐时门冬胰岛素剂量。早上继续给予NPH胰岛素20单位，同时给予餐时和校正剂量的门冬胰岛素。患者增加了进食量。因为出现了高血糖增加了餐时胰岛素的剂量。术后第2天，早上血糖185mg/dL，中午176mg/dL，晚上155mg/dL，睡前160mg/dL。晚上给予了10个单位NPH胰岛素。在整个住院期间，随着糖皮质激素剂量减少，患者停用了餐时门冬胰岛素，使用NPH胰岛素，每日两次。问题3：对于接受长期免疫抑制治疗的患者，有哪些常见的移植相关性内分泌问题对于患者评估是非常重要的？回答：长期免疫抑制治疗的患者，常常发生骨质疏松症、高脂血症和恶性肿瘤。在移植后的头18个月，女性和男性肾移植受者的骨量丢失达8％。移植后第一年高脂血症的发生率最高，但仍有相当部分接受免疫抑制治疗的患者，尤其是使用西罗莫司的患者，高脂血症是一个长期并发症。研究表明，西罗莫司改变胰岛素信号传导途径，增加脂肪组织脂肪酶的活性和/或降低脂蛋白脂酶活性，导致肝脏合成甘油三酯增加，极低密度脂蛋白（VLDL）分泌增加，高甘油三酯血症增加。在美国移植后10年恶性肿瘤的患病率高达30％，肺癌、结肠癌、胃癌、食道癌、胰腺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、白血病、肝胆癌、肾脏癌、宫颈癌、外阴**癌、卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤和非黑色素瘤皮肤癌发生增加。