主诉

男32岁
当地医院诊断为“左室肥厚”，为求进一步诊治入我院。

现病史

10天前无明显诱因出现胸闷不适，胸骨后、剑突下刺痛及右上腹持续性隐痛，呈阵发性加剧，伴出汗，与体力活动关系不大。

既往史

2年前患者无明显诱因出现双下肢乏力，伴四肢肌肉疼痛及活动后心累，无黑朦、晕厥，无晨僵、关节疼痛，无光过敏，无恶心、呕吐，无皮肤巩膜黄染。自幼诊断为“夜盲症”，2岁时发现“肝脾大”。

查体

血压125/80mmHg，心律65次/分，律齐，心界稍大。腹软，肝脏肋下3cm，质硬，有压痛和叩击痛；脾脏肋下1cm，移动性浊音（-）。四肢发育正常，右下肢稍细（图1）。双下肢肌肉有压痛，近端肌力4级，跟腱和膝腱反射减弱，步态呈鸭步，下蹲后起立困难。

辅助检查

血生化：空腹血糖8.13mmol/L，肌酐51.0μmol/L，血钾3.62mmol/L，谷丙转氨酶68IU/L，谷草转氨酶167IU/L，肌酸激酶（CK）4730IU/L，乳酸脱氢酶838IU/L，白蛋白38.7g/L，球蛋白28.3g/L。心肌标志物：肌钙蛋白T75.7ng/L，肌酸激酶同工酶＞300ng/ml，肌红蛋白965.7ng/ml，氨基末端B型利钠肽前体512pg/ml。辅助检查：心电图示窦性心律，QT间期延长，广泛ST-T改变（图2）。超声心动图示左房增大，左室肥厚（室间隔23mm，左室后壁19mm），心肌回声呈弥漫性增强，二尖瓣轻度反流，左室射血分数67%，左室舒张功能降低（图3）。

诊治经过

目前无明显心力衰竭临床表现，无心律失常，暂未予治疗。

诊断结果

①Becker型肌营养不良；②心肌病，左室肥厚，窦性心律，心功能Ⅱ级；③肝脾大，肝功能异常；④糖尿病；⑤原发性视网膜色素变性；⑥高度近视、散光。

【家族史】 父母为直系亲属第4代“表兄妹”，体健，有一弟亦自幼患“夜盲症”，家族中未发现类似患者。
【病例分析】 病例特点：青年男性，起病缓，病程长；双下肢乏力、疼痛伴心累2年，近10余天出现前胸、剑突下、右上腹痛痛不适；自幼患夜盲症、肝脾大；心肌标志物、肌酶、血糖明显升高；心电图及超声心动图提示左室肥厚。问题1：左室肥厚的原因？左室肥厚包括获得性和遗传性两种。获得性左室肥厚的病因包括高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等导致的血流动力学障碍，生长激素分泌过多、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌系统疾病，心肌淀粉样变等浸润性心肌病，以及药源性因素（如他克莫司）。遗传性左室肥厚又分为两类，一是编码心肌结构蛋白的基因突变，即肥厚型心肌病（HCM）；二是其他基因突变引起的全身性疾病累及心脏，如糖原贮积病、线粒体病等代谢性疾病及Friedreich共济失调、Duchenne型或Becker型肌营养不良等神经肌肉疾病。患者入院后进一步行免疫学检查示血沉11mm/h，C反应蛋白3.1mg/L，抗核抗体1:100（+），补体C30.58g/L、C40.14g/L，抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。肿瘤标志物、铁蛋白、铜蓝蛋白正常。免疫固定电泳、血清蛋白电泳正常。腹壁脂肪活检示局灶性纤维增生，刚果红染色（-）。心脏磁共振（CMR）：左室增大伴心肌增厚，肌壁内多发点状稍高信号影伴延迟期强化，考虑心肌变性或心肌病。左、右室收缩功能为正常低限，心肌质量异常。以上各项指标均不支持获得性左室肥厚诊断，因此考虑患者为遗传性左室肥厚。问题2：肌痛、肌酶升高的原因？患者入院后即行肌电图检查，结果提示肌源性损害，神经未见异常。肌肉活检可见肌纤维直径约15~19μm（变异度中），散在变性、坏死及再生肌纤维，并有核内移现象及肌纤维分割、散在肌纤维内见空泡形成、固缩核聚集现象。肌纤维间纤维组织轻度增生，未见淋巴细胞聚集及浸润。Gomori染色示病理改变同前，个别肌纤维内见镶边空泡形成；NADH-TR染色示变性、坏死及再生肌纤维处酶活性物局灶性浓聚或缺失；酸性磷酸酶染色示变性、坏死及再生肌纤维处酶活性升高；油红O染色示肌纤维内脂质成分未见异常。免疫组化示肌纤维膜肌聚糖α、β、γ、δ（+），Dysferlin（+），DystropinR（+），DystrophinN、C部分（-）或阳性强度减低。综合以上结果，病理诊断为慢性肌源性骨骼肌损害，组织学改变和免疫表型提示“Becker型肌营养不良”。问题3：肝脾大、血糖高和视力低下的原因？入院后腹部彩超示肝脏质地不均、脾大。患者及家属拒绝肝脏穿刺活检。胃镜见慢性浅表性胃炎，胃镜黏膜活检示轻度炎性改变，刚果红染色（-）。肝大、脾大作为较少见的临床表现，在Becker型肌营养不良的病例中曾有过报告，肝脏穿刺活检缺乏特异性改变，只能用于排除一些肝脏受累疾病。与之相反，转氨酶升高（尤其是谷丙转氨酶、谷草转氨酶）却是常见现象，甚至是某些患者（以儿童居多）首次就诊的原因，CK往往明显升高，提示病变很可能是肌肉来源而非肝脏。此外，经糖耐量+胰岛素释放试验、糖化血红蛋白检测，患者被诊断为“糖尿病”，予以口服降糖药治疗。针对患者高度近视及散光，行视网膜电图检查可见双眼视网膜诱发电位波形平坦，暗适应减弱，a、b波波幅降低，明适应正常。眼底检查见视网膜色素变性。虽然该年轻患者糖尿病和视力低下的原因尚不明确，但考虑这些异常均与Becker型肌营养不良有关，可能机制如下。肌肉是葡萄糖摄取和代谢的重要器官，胰岛素受体表达于肌肉、肝脏、脂肪组织的细胞膜，肌营养不良可能引起肌细胞膜功能障碍、胰岛素受体信号传导障碍、胰岛素受体对胰岛素敏感性下降，从而诱发胰岛素抵抗甚至糖尿病。再者，Dystrophin表达于中枢神经系统，包括视网膜（存在感光细胞、双极细胞、神经节细胞），所以，Dystrophin表达异常可能导致感光障碍、视觉传导障碍。
【处理】 诊疗中的不足：未行Dystrophin基因检测及心内膜心肌活检。