主诉

男86岁
因恶心、呕吐伴消瘦半年余于2014年7月21日入院。

现病史

因恶心、呕吐伴消瘦半年余。入院前半年无明显诱因下出现间歇性恶心、呕吐，每5～6d发作1次，每次持续1d，呕吐物为胃内容物及黄绿色胆汁，呕吐后恢复正常，无腹痛、纳差，半年内体质量减轻15kg。

个人史

无高血压、糖尿病、心血管疾病史。

查体

消瘦貌，皮肤巩膜无黄染，血压120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心律72次/min，律齐，两肺呼吸音粗，未及啰音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

辅助检查

2014年5月25日外院上腹部增强CT示：十二指肠远端近空肠处肠壁局部增厚伴周围淋巴结增大，考虑肿瘤可能大，十二指肠水平段局部受压，十二指肠淤积？2014年6月23日复查上腹部增强CT，提示肝脏多发小低密度灶，肝门部胆管扩张，胰腺萎缩（图1）。小肠CT未见明显异常（图2）。胃镜示浅表性胃炎。入院后完善各项实验室检查。血常规：Hb100g/L，余正常；尿、粪常规、凝血功能正常。肝功能：总胆汁酸13.8μmol/L，总蛋白53g/L，白蛋白32g/L，球蛋白21g/L，前白蛋白215mg/L，碱性磷酸酶45U/L，γ-谷氨酰转酞酶20U/L，葡萄糖4.9mmol/L。肾功能：尿素7.9mmol/L，肌酐71μmol/L，尿酸78μmol/L。电解质：钾、钠、氯化物、钙、磷、镁、铁均正常。血脂：总胆固醇2.52mmol/L，三酰甘油0.32mmol/L，高密度脂蛋白0.87mmol/L，低密度脂蛋白1.47mmol/L。血清肝炎标志物：抗-HBs35.64U/L，余均阴性。肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、糖类抗原50、糖类抗原72-4均正常。腹部X线平片（立卧位）未见明显异常。超声检查：肝右叶高回声结节，考虑血管瘤可能，肝质不均，胆囊胆固醇结晶，胰体、脾未见明显异常，门静脉系统、肝静脉系统、脾静脉系统彩色多普勒超声参数未见明显异常，中上腹腹主动脉旁未见明显异常肿大淋巴结。十二指肠低张钡剂造影：胃、十二指肠及部分小肠内见造影剂影；十二指肠降部扩张，造影剂潴留。钡剂通过十二指肠水平部缓慢，十二指肠于空肠交界处黏膜紊乱，1h后腹部X线平片检查示十二指肠降部扩张，造影剂潴留，考虑十二指肠水平部肠腔狭窄（图3）。经口小肠镜（图4）：十二指肠水平部占位（增殖性病灶，绕肠一周，肠腔狭窄）。遂转至外科进行手术治疗，术中见十二指肠、横结肠肝曲与胆囊粘连，肿瘤位于距屈氏韧带约4cm处，侵及肠腔一周，累及浆膜外。切除标本示病灶为溃疡型肿块，大小为5.0cm×1.5cm×0.5cm，切面灰白、质硬，累及肠管一周，浸润管壁全层。肠系膜少量脂肪组织中找到结节样组织2枚，最大径为0.5～1.2cm。

诊治经过

术后诊断为十二指肠腺癌。术后2周出院，出院后随访2个月，患者进食可，无腹胀等不适。

【诊断要点】 组织病理学诊断：腺癌II～III级，浸润至浆膜外，侵犯神经；肠系膜结节样组织中1枚为淋巴结，见癌转移，另1枚为癌结节（图5）。