主诉

女32岁
进食后吞咽困难1个月。

辅助检查

胃镜检查示距门齿20cm处一大小2.0cm×2.0cm隆起，表面光滑，局部管腔狭窄；超声胃镜检查示距门齿20cm食管右侧壁黏膜隆起，表面光滑，色泽同周边；超声内镜检查示病变位于食管固有肌层，呈均匀低回声，大小约11.0mm×4.8mm，边界清晰。

诊治经过

双腔气管插管(左侧管)麻醉成功后，取左侧135。卧位，常规消毒铺巾，取右侧腋后线第5肋间做4cm切口，置入胸腔镜探查见右侧胸腔无明显粘连、积液；胸膜光滑，无结节；右肺膨胀良好，未见不张、实变。暴露食管床，可见肿物位于食管胸上段(奇静脉弓上缘)，大小约2.5cm×3.0cm×2.5cm，形状不规则，质硬，边界清楚。以电钩打开纵隔胸膜，沿肿物表面切开食管肌层，显露食管肿物包膜，以针线提吊后用“花生米”沿包膜外间隙钝性分离，完整剥离摘除肿物。冲洗胸腔后，术中即刻行胃镜检查黏膜完整性，确认黏膜无损伤后用3-0prolene线间断缝合食管肌层和胸膜。术毕放置胃管接胃肠减压和F28胸管作胸腔引流。术后予禁食、制酸、静脉营养支持等治疗，术后第1天胸腔引流50ml淡血性液体；术后第2天胸腔引流80ml淡血性液体，拔除胸管；术后第3天行食管吞泛影葡胺造影，未见造影剂外漏，恢复经口进半流质饮食，出院。术后病理：(食管)平滑肌瘤。免疫组化：SMA、desmin阳性，CD34、CD117、S-100阴性。

诊断结果

2014年6月行全麻下单孔胸腔镜食管胸上段肿物摘除术。

【讨论】 食管平滑肌瘤是常见的食管良性肿瘤，外科手术摘除被认为是经典的治疗方式，具有创伤小、疼痛轻和康复快等优势。我们前期也已报道了胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术的初步经验。单孔操作比传统的双孔法、三孔法在术后疼痛以及其他神经并发症方面具有明显优势。目前国内、外有关单孔胸腔镜手术的报道主要集中在气胸、胸外伤、手汗症、肺癌，单孔胸腔镜在食管领域未有报道。对于直径大于2cm的食管平滑肌瘤，可选择胸腔镜下肿瘤摘除术；直径小于2cm的食管平滑肌瘤，若无明显不适症状，且进展缓慢，建议随访观察。本例食管平滑肌瘤大小2.0cm×2.0cm，吞咽不适，具胸腔镜手术指征。单孔全胸腔镜下平滑肌瘤摘除术不仅有腔镜下食管平滑肌瘤摘除的技术难点，更有单个切口带来的操作不便，即视野的狭小及器械问的相互干扰。我们体会如下：(1)肿瘤大多与黏膜的关系比较疏松，术中注意仔细钝性剥离，切忌盲目使用超声刀或电凝钩。术中辅以胃镜检查，排除食管黏膜损伤，确保安全。(2)由于肿瘤摘除后食管肌层缺损大，用缝线间断缝合食管肌层及胸膜，可减少术后创面出血，预防术后食管瘘以及食管憩室形成。(3)该肿瘤位于食管上段，采用右胸切口可避免主动脉的遮挡，同时前倾135。可减少肺叶阻挡视野。(4)切口位置选择在右侧腋后线第5肋间，一方面切口比较接近肿物，另一方面便于术中意外及时调整，恢复常规三孔胸腔镜手术。(5)将30。胸腔镜镜头置于切口上缘，俯视手术野，可提供最佳手术视野及操作空间，而且可以减少镜身对手术器械的干扰。Jufley等认为单孔手术切口设计主要是取消腋后线切口，相对延长腋前线切口。腋前线切口多为肋间肌，胸壁肌肉层次少，易止血，且弹性高，不会对机体造成更大损伤，术后疼痛轻，对患者感觉和运动影响较小。关于这点，我们并不完全认同，他们的报道中以肺部疾病居多，常规三孔胸腔镜手术中腋前线切口本就是主操作孔，故他们会考虑取消腋后线切口。而本例中采用腋后线切口同样顺利完成了食管平滑肌瘤手术。我们认为，食管位于后纵隔，腋前线切口有肺组织对手术视野的遮挡，增加了手术难度；腋后线切口比腋前线切口更加隐蔽，更符合美容学要求，单孔切口的设计须兼顾探查、操作、放置引流管、美观等多重功能。总之，单孔胸腔镜食管平滑肌瘤摘除术安全、有效，患者损伤小，但此方法对术者、扶镜手要求较高，远期疗效有待大样本研究证实。