主诉

男35岁
持续性上腹部疼痛17h入院。无发热、寒颤，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及里急后重。

既往史

1年来因剧烈活动后或**改变时出现心悸、头痛、出汗，但未测血压，曾到心血管病医院诊治未见好转。

查体

体重66kg，身高168cm。温36.8℃，脉搏95/min，血压126/84mmHg。

辅助检查

CT示：左肾上方、胰腺下、腹主动脉左旁占位病变8cm×10cm；腹部彩超检查示：腹膜后左肾上方实性占位病变，大小8cm×10cm，边界清，包膜完整；心电图示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4-5T波低平。心脏彩超示：左室射血分数（EF）为50%，左室收缩功能减弱；Na+、K+、Cl-、肌酐、尿素及肝功能、血常规结果均正常。

初步诊断

腹膜后肿瘤。

诊治经过

于住院第3天在全麻加硬膜外麻醉下行剖腹探查，腹膜后肿瘤切除术。麻醉方法：入室后行右颈内静脉穿刺置管建立液路，连接换能器监测中心静脉压（CVP）为8mmH2O，连接迈瑞T5型生命体征监护仪监测心电图（ECG），麻醉前血压130/85mmHg、脉搏血氧饱和度（SpO2）0.98、心律115/min，侧卧位行T9-10间隙硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3ml试验5min后无全脊麻，追加0.5%罗哌卡因8ml，麻醉平面T6-11。全麻诱导：依次静脉注射**6mg，**0.2mg，维库溴铵8mg，依托咪酯15mg。行纤维喉镜气管插管，间歇正压通气，潮气量为8-10ml/kg，呼吸频率12-14/min，I：E为1：2，维持呼气末CO2分压（PETCO2）35-40mmHg。麻醉维持：术中间断注射维库溴铵，微量泵泵注丙泊酚4-6mg（/kg·h），切皮前3min追加**0.1mg。气管插管后血压106/62mmHg。术中麻醉处理：于术中探查肿瘤时血压突然升高至206/162mmHg，心律165/min，追加**0.1mg，氟哌利多2.5mg后，血压、心律无明显下降。检查麻醉机参数，排除麻醉变浅及通气不当后高度怀疑异位嗜铬细胞瘤，并与术者沟通按异位嗜铬细胞瘤处理，尽量减少对肿瘤的挤压，尽快阻断肿瘤周围血管。立即微量泵泵注硝普钠2-4μg（/kg·min），血压维持在140-160/100-120mmHg，艾司洛尔30mg间断注射控制心律在120-140/min，术中因血压过高2次停止手术，同时快速输注羟乙基淀粉1500ml，林格液1500ml，CVP上升到15cmH2O，稀释备用去甲肾上腺素防止肿瘤切除后发生低血压。肿瘤切除后血压下降至80/62mmHg，静脉间断5min注射去甲肾上腺素3μg，共5次，血压维持在90-110/60-80mmHg，手术时间1h余，出血量200ml，尿量300ml。术后患者清醒，生命体征平稳，拔管，送回麻醉恢复室30min后，心律120/min，血压110/66mmHg，SpO2下降至0.70-0.80。患者呼吸道分泌物多，咳出泡沫样痰，双肺闻及湿啰音，考虑肺水肿，静脉注射去乙酰毛花苷0.2mg，**10mg，**20mg，面罩吸氧5L/min，30min后尿量2000ml，SpO2上升到0.92，2h后双肺湿啰音减轻，呼吸道分泌物减少，心律110/min，血压120/76mmHg，CVP12cmH2O，SpO2上升到0.98。10d后痊愈出院。切除肿瘤标本病理结果：8cm×8cm×6cm，包膜完整。腹膜后嗜铬细胞瘤（良性）。免疫组化染色示：嗜铬粒蛋白A（CgA）阳性。