主诉

患儿女G1P1
出生后第2天拒奶，精神反应差，嗜睡，哭闹，生后第3天起呕吐，病情进行性加重，收入院。

查体

足月顺产，出生体质量3000g，Apgar评分10分。面部皮肤轻度黄染，前囟平，张力不高，肌张力降低。双肺呼吸音粗，肝脾肿大。实验室检查：血K+3.1mmol/L，血Ca2+0.81mmol/L，血二氧化碳结合力11.6mmol/L。血氨283.86μmol/L，丙氨酸转氨酶68U/L，天冬氨酸转氨酶139U/L，乳酸脱氢酶1756U/L，肌酸激酶824U/L，肌酸激酶同功酶168U/L。高效液相串联质谱法血液氨基酸、酯酰肉碱谱分析显示，瓜氨酸显著增高(1098.12μmol/L)，精氨酸降低(1.0μmol/L)。气相色谱质谱法尿有机酸分析显示，乳清酸、尿嘧啶、精氨酰琥珀酸显著增高。

辅助检查

胸部X线检查提示吸入性肺炎。

初步诊断

吸入性肺炎

诊治经过

患儿病情进行性加重，经低蛋白饮食、精氨酸及其他支持治疗无效，血氨波动在150.2～302.5μmol/L之间，于生后第23天死于多脏器衰竭。

【家族史】 患儿父母健康，非近亲婚配，双方无类似疾病家族史。
【处理】 在知情同意的前提下，于患儿死亡前留取静脉血，使用TIANGEN血液基因组DNA提取试剂盒(北京天根生化科技有限公司，生产批号：DP318-03，离心柱型，200T，0.1-1ml)提取患儿及父母外周血白细胞DNA。由NCBI网站下载IVD基因DNA全序列，GenBankID为435，采用Primer5软件设计PCR引物进行扩增。运用新一代基因测序技术进行精氨酰琥珀酸尿症相关基因分析(北京迈基诺基因科技有限责任公司)。①DNA全基因组文库的制备：采用CovarisS2超声仪进行片段化，末端补平后，片段两端加A(A-Tailing)并连接接头。之后A-Tailin**物纯化洗脱并用BeckmanAmpurebeads进行纯化后，对产物进行7个循环的PCR扩增，扩增产物用BeckmanAmpurebeads按1.8:1体积比例进行纯化。取1ml制备好的文库样本，用Nanodrop2000对文库样本进行定量，取3ml制备好的文库样本，做1%的琼脂糖凝胶电泳实验，电泳结果片段大小在300~500bp之间。②高通量测序：进行文库样本的富集后，进行清洗及洗脱，采用QiagenMinEluteColumn对洗脱样本进行纯化，进行12个循环的PCR扩增，并利用Ampurebeads对PCR产物进行纯化后，取1ml富集样本用Nanodrop进行定量，然后用荧光定量PCR进行绝对定量，外显子文库使用Agilent2100检测文库片段大小，片段大小在350～500bp，达到IlluminaHiSeq2000上机要求，按照高通量测序平台IlluminaHiSeq2000的需求稀释至2nmol，取10ml上机，随后进行双末端测序。把去除接头序列和低质量的测序数据用Burrows-WheelerAligner比对到人类基因组上；用GATK软件找出序列中所含有的插入/缺失(InDel)的信息；利用CCDS、人类基因组数据库、dbSNP信息对InDel进行注释，确定突变位点发生的基因、坐标、mRNA位点、编码区域序列的改变、对氨基酸的影响、InDel功能(氨基酸插入/氨基酸缺失/移码突变)。患儿父母及正常对照的ASL突变均采用一代测序技术进行验证。由NCBI网站下载ASL基因DNA全序列，GenBankID为435，采用Primer5软件设计PCR引物进行扩增。胶回收以及纯化后，采用双向测序法进行基因序列分析，后与标准序列进行比对分析。对检测出的突变在千人基因组网站进行SNP检测(http://www.1000genomes.org/)，致病性预测及保守性测定在MutationTaster网站分析(http://www.mutationtaster.org/)。结果显示，患儿ASL基因存在c.544C>T(p.R182X)和c.706C>T(p.R236W)复合杂合突变，支持精氨酰琥珀酸尿症诊断。其父母各携带1个突变。这2个突变为已知突变，导致ASL活性缺陷。编码精氨酰琥珀酸合成酶的ASS1基因未见突变。
【讨论】 ASL是尿素循环代谢途径中重要的代谢酶之一。肝脏ASL活性缺陷引起患儿体内精氨酰琥珀酸降解障碍，导致尿素循环障碍、高氨血症。内源性精氨酸的合成也仅通过ASL。精氨酸是许多代谢途径的底物，包括一氧化氮、多胺、肌酸、胍基丁胺、谷氨酸盐和尿素。此外，精氨酰琥珀酸能特异性转化为胍基琥珀酸，对细胞和神经元有特异性毒性，这可能是患者有神经认知障碍症状的原因之一。精氨酰琥珀酸尿症的重要生化标志是尿液精氨酰琥珀酸明显增高、血液瓜氨酸显著增高。理论上认为由于排出的精氨酰琥珀酸是富氮化合物，与其他尿素合成中的远端代谢酶缺陷病的患者(如氨甲酰磷酸合成酶1)相比，精氨酰琥珀酸尿症患者的血氨升高不显著，整体病情及预后相对好些。但多项研究发现，即使在新生儿期已诊断并治疗的患儿仍出现运动、认知能力缺陷或抽搐，病程中代谢物水平控制很好的情况下仍可发生肝病、高血压、认知能力下降。本例患儿于新生儿早期起病，表现拒乳、呕吐、嗜睡、反应差，出生第23天时夭折。生化检查显示肝功能异常、高血氨、代谢性酸中毒，血瓜氨酸显著升高，尿有机酸分析乳清酸和尿嘧啶明显增高，符合尿素循环障碍。初步诊断时曾考虑瓜氨酸血症1型，但是，进一步检查发现尿液精氨酰琥珀酸显著增高，提示精氨酰琥珀酸尿症。患儿死亡后，通过基因分析检出ASL基因c.544C>T和c.706C>T复合杂合突变，明确诊断为精氨酰琥珀酸尿症。精氨酰琥珀酸尿症是尿素循环障碍中较罕见的类型，为常染色体隐性遗传病。患者临床表现与其他类型的尿素循环障碍类似，早发型患儿疾病凶险，病死率很高。由于缺乏特异性症状，临床容易被误诊为败血症、缺血缺氧性疾病、脑炎，诊断困难，需要依靠血液氨基酸、尿有机酸分析进行筛查。对于新生儿期的高氨血症，应警惕尿素循环障碍、有机酸尿症、脂肪酸代谢病的可能，尽早进行血液氨基酸、酯酰肉碱谱及尿有机酸分析，争取早期诊断、早期治疗。对于发育迟缓、智力落后、惊厥、脆发、顽固性呕吐、肝脏肿大的患儿，如果血氨增高，应注意精氨酰琥珀酸尿症的可能，需进一步检测血液氨基酸酯酰肉碱谱和尿有机酸。确诊有赖于肝脏、肾脏组织或红细胞ASL活性测定和ASL基因分析。