主诉

患者，男性，47岁，体重83kg。
因便血2年入院。

查体

查体：BP140/100mmHg，HR80次/分，RR18次/分；双肺呼吸音清，心脏听诊：心律齐，未闻及杂音；ECG提示胸导多个导联ST-T改变，超声心动图提示左室顺应性减低，左室收缩功能正常，左室射血分数（LVEF）74%；结肠镜及活检病理提示直肠癌。

诊治经过

入院后第8天，患者在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），手术顺利。术后第4天开始硫酸氯吡格雷联合低分子肝素治疗，第6天晨患者1h内腹腔引流出2000ml血性液体，体温36℃，BP测不出，HR110～140次/分，RR20～30次/分，急查Hb104g/L，考虑腹腔内手术创面大出血、失血性休克，拟急诊全麻下行剖腹探查术。患者入室时意识清楚，精神烦躁，休克貌，BP50/30mmHg，SpO2测不出，HR110次/分。测有创BP60/40mmHg，静注去氧肾上腺素，BP提升至80～90/50～60mmHg，HR80～100次/分，充分祛氮吸氧后开始全麻诱导：静注**3mg、**100μg、丙泊酚50mg、罗库溴铵70mg，在BP80～100/50～60mmHg，HR80～110次/分时气管插管。吸入异氟醚1%，氧流量为1.5L/min，吸入氧浓度100%，呼吸机参数：容量控制模式，VT650ml，RR12～16次/分，吸呼比1：2。行右锁骨下静脉穿刺置管后，静脉泵入去甲肾上腺素0.1μg·kg-1·min-1维持BP110～130/60～70mmHg，SpO295%～100%。手术探查发现患者腹腔内手术创面广泛渗血，腹腔内吸出血性液体约1200ml，期间静脉快速输注晶体液1000ml、胶体液1500ml和浓缩红细胞（RBC）4U、新鲜冰冻血浆（FFP）400ml。术后1.5h心电监护提示出现频发室性早搏，BP110/60mmHg，SpO2100%，立即静脉推注利多卡因200mg，5min后心电监护提示室性心动过速，并很快转为室颤，立即启动心肺复苏（CPR），胸外心脏按压维持BP120～150/70～80mmHg，分别予以冰帽头部降温，肾上腺素、阿托品、胺碘酮、异丙肾上腺素等静注，期间行单相电除颤360J共5次。根据CPR期间血气结果pH7.02、pCO263mmHg、pO2160mmlHg、K+4.2mM、Ca2+0.93mM、Hb60g/L、BE-14.0mM予以5%碳酸氢钠250ml、葡萄糖酸钙2g静注，并快速输血。CPR持续30min后，心电监护提示转复窦性心律，静脉泵入去甲肾上腺素与肾上腺素维持HR110次/分，BP120～140/60～70FmmHg，SPO2100%。根据CPR后血气结果pH7.21、pCO256mmHg、pO2180mmHg、K+3.7mM、Ca2+0.90mM、Hb54g/L、BE-5.2mM继续输注RBC、FFP，并静脉补充氯化钾、硫酸镁、葡萄糖酸钙等治疗。继续手术探查1h，心电监护提示患者再次出现室性心动过速，并很快转为室颤，立即再次启动CPR，胸外心脏按压维持BP120～150/70～80mmHg，期间行单相电除颤360J共2次，根据CPR期间血气结果pH7.14、pCO255mrnHg、pO2174mmHg、K+5.0mM、Ca2+0.99mM、Hb64g/L、BE-9.9mM予以5%碳酸氢钠250ml、葡萄糖酸钙2g、**10mg静注。再次CPR持续20min后，心电监护提示转复窦性心律。CPR后血气结果pH7.16、pCO262mmHg、pO2220mmHg、K+4.8mM、Ca2+1.08mM、Hb67g/L、BE-6.7mM，静脉泵入肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素维持HR120次/分，BP130～150/60～70mmHg，SpO2100%，双瞳等大等圆，直径的4mm，对光放射存在。手术继续进行1h后结束，术**计出血3500ml，尿量2000ml，输入晶体液2000ml，胶体液2500ml，RBC10U，FFP1000ml，术毕后顺利将患者转运至ICU。ICU行床旁心脏超声提示心脏收缩功能尚可，未见心包积液；床旁胸部X线片正常。患者于术后3d完全清醒，意识清楚，无感觉及运动障碍，术后10d顺利脱离呼吸机并拔除气管插管，术后15d转入普通病房，术后20d出院。

【既往病史】 患者既往高血压10年，BP规律药物控制于130～140/90～100mmHg；冠心病6年，入院2月前外院冠脉造影提示左前降支（LAD）狭窄80%，回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）狭窄40%～50%，遂于LAD放置药物涂层支架（DES）1枚，支架术后开始阿司匹林+硫酸氯吡格雷抗血小板治疗，入院前因便血加重停用阿司匹林，维持每日硫酸氯吡格雷75mg治疗直至术前。