【 一般资料】 患者，女，36岁
【 主诉】 因“反复腰骶部、双髋关节疼痛1年，发热2个月”入院。
【 现病史】 患者于2012年9月无明显诱因出现右足跟疼痛，渐累及腰骶部、双髋关节，以右髋关节疼痛为甚，夜间痛伴翻身困难，晨僵时间大于30MIｎ。2012年9月7日于当地医院就诊查腰椎CT提示腰椎间盘退行性变，予塞来昔布口服，疼痛好转，后间断口服，未予重视。2013年4月上述症状加重，出现起床困难伴跛行，4月12日就诊于当地医院骨科，查腰椎CT：L4～5、L5～S1椎间盘轻度膨出，予中医推拿治疗，症状无改善。5月17日入住当地医院查“红细胞沉降率（ESR）”50MM/1H；C－反应蛋白（CRP）、抗“O”、血常规、肝肾功能、肿瘤指标均未见异常；HLA－B27、RF均阴性；腰椎＋髋关节MRI平扫未见明显异常，初步诊断为“腰椎间盘突出”，予美洛昔康、正清风痛宁治疗，症状无改善。6月11日转上海某三甲医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，予柳氮磺吡啶肠溶片、尼美舒利口服，症状改善，6月26日出现全身散在皮疹伴轻度瘙痒，考虑“药物过敏”，停用所有药物后好转。7月25日无明显诱因出现发热，最高体温39℃，伴畏寒、双肩关节酸痛，无寒颤、咽痛、咳嗽、咳痰，7月29日入住当地医院查骶髂关节CT：双侧骶髂退变；胸部CT平扫未见异常；血培养细菌、真菌未见生长；抗CCP抗体阴性；生化：丙氨酸转氨酶（ALT）138U/L、天冬氨酸转氨酶（AST）89U/L、碱性磷酸酶（ALP）175U/L；ESR　64MM/1H；CRP　29MG/L；自身抗体全套：抗SS－A（52　000）抗体强阳性，抗核抗体胞质颗粒型，余阴性；免疫球蛋白及补体未见异常，诊断为“强直性脊柱炎，肝功能异常”，予甲泼尼龙片4MG/D、柳氮磺吡啶肠溶片、塞来昔布及保肝对症等治疗，8月20日症状改善出院。8月25日症状反复，出现发热伴头痛、恶心，髋、肩关节疼痛加重。
【 辅助检查】 9月3日以“发热待查”入住我科，PET－CT提示：（1）右侧骶髂关节及左侧肩锁关节密度欠均匀，氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取增高，左侧臀部皮下斑片影伴代谢增高，两肺多发微小结节影伴FDG轻度摄取，左侧锁骨上窝、纵隔多发稍高代谢淋巴结，上述病变考虑炎性或感染性可能大；（2）升结肠呈条带状FDG摄取增高，考虑炎性；（3）脑FDG未见异常摄取；结肠镜：未见异常；胃镜：浅表性胃炎；T细胞斑点试验（T－SPOT.TB）检测阳性，抗原A（ESAT－6）孔6、抗原B（CFP－10）孔21；头颅CT平扫未见异常，再次读外院骶髂关节MRI平扫＋增强可见右侧骶髂关节有明显骨髓水肿
【 诊断】 诊断为“脊柱关节炎（SPOｎDｙLOARTHRITIS，SPA）、结核感染状态、浅表性胃炎”
【 治疗经过】 9月8日给予肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）25MG皮下注射，2次/周，塞来昔布、异烟肼0.3G/D、利福平0.45G/D及护胃等治疗，9月12日好转出院。9月22日再次出现骶髂关节、髋关节疼痛伴发热，最高体温38℃，伴畏寒、头痛、纳差、进食后恶心、呕吐。9月27日以“发热待查”入住我科，查骶髂关节CT平扫：右侧骶髂关节结核可能（图1A、1B）；骨骼ECT：右侧髂骨耳状面骨密度不均伴放射性摄取增高，考虑感染性病变可能；骨髓穿刺涂片、骨髓活检、免疫组化、骨髓培养均未见异常；脑脊液无色透明，蛋白（＋），脑脊液细胞总数40×106/L，脑脊液白细胞数35×106/L；氯115MMOL/L、糖0.9MMOL/L、总蛋白890MG/L、乳酸脱氢酶48U/L、腺苷脱氨酶3.0IU/L；墨汁染色未见隐球菌；脑脊液IGG　94MG/L、脑脊液IGA　15.2MG/L、脑脊液IGM　6.6MG/L。上海市肺科医院会诊考虑：（1）右侧骶髂关节骨结核可能；（2）双肺粟粒型肺结核可能；（3）结核性脑膜炎待排。2013年10月9日转至上海市肺科医院查“血常规、肝肾功能未见异常；ESR　81MM/H；脑脊液：氯106MMOL/L、糖1.7MMOL/L、总蛋白3　509MG/L、乳酸脱氢酶48U/L；胸部CT平扫：双肺散在粟粒结节影，结核可能；头颅MRI：脑干偏左侧、左侧丘脑异常信号（图2A）。初步诊断：（1）结核性脑膜炎、颅内结核瘤；（2）血型播散性肺结核上中下/上中下涂阴进展期初治；（3）骨结核可能。予以抗痨HREＺ（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）、**治疗6D，患者全身乏力及腰骶部、髋关节疼痛缓解，体温正常。10月15日复查肝功能：ALT　223IU/L、AST　216IU/L，治疗调整为HRE（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）、左氧氟沙星及保肝等。2014年2月11日复查骶髂关节CT平扫＋三维重建：右侧骶髂关节在位，关节间隙狭窄，髂骨耳状面可见骨皮质不连，多发不规则的空洞样骨侵蚀改变，关节间隙可见骨碎片游离（图1C）；左侧骶髂关节诸骨未见明显异常；头颅MRI平扫＋增强（图2B）：脑干左缘异常强化灶伴邻近室管膜增厚，结合临床病史考虑结核球可能，较2013年10月10日（图2A）有好转；脑脊液：氯110MMOL/L、糖2.2MMOL/L、总蛋白360MG/L、乳酸脱氢酶7U/L、腺苷脱氨酶4.70IU/L；ESR　38MM/1H；血尿常规、肝肾功能未见异常。目前已抗结核治疗5个月余，症状未反复，继续给予AHREL（阿米卡星、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁）抗结核治疗。