主诉

患者，男，48岁。
因车祸伤及头颅、胸腹及四肢入院。

查体

T：37.0℃，P：110次/分，R：24次/分，BP：120/80mmHg
入院查体意识模糊，反应迟钝，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏。颈胸部可触及皮下气肿，右下肺呼吸音弱，余肺野呼吸音清。心律110次/min，律整。腹部膨隆，肝脾未触及。全腹压痛，无反跳痛及肌紧张。叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，8次/min。右上肢前臂红肿，可见畸形，右上臂可触及骨擦感及反常运动。

诊治经过

入院予抗感染、补液、抑酸、止血、醒脑、营养支持、胸腔闭式引流1周后好转，神志清醒。遂行右肱骨干中段及右尺骨6端切开复位内固定术。术后第9天患者主诉腹胀，行腹腔穿刺抽出不凝血，考虑存在腹腔内出血。急于全身麻醉下行剖腹探查术，术中发现肝破裂，行肝破裂修补术。术后入重症监护室（ICU）观察，发现引流管及伤口大量渗血，约1000ml/min，血压呈下降趋势。紧急建立深静脉液路，合血、再次入手术室行剖腹探查。术中经麻醉机给氧，快速静脉输血、纠酸，但患者血压继续下降，失血严重，几次查血气血色素测不出，心律慢，多次出现恶性心律失常、室颤，甚至心跳骤停。行胸外按压同时间段应用阿托品、肾上腺素、利多卡因。30余分钟后心律恢复窦性。遂维持多巴胺持续泵点，手术探查肝脏创面原血肿外渗血，遂行纱布填塞止血术（纱布9块、碘仿砂条30块）。术后继续入ICU治疗，查体BP120/50mmHg（多巴胺9μg·kg-1·min-1持续泵点）匀R90次/min，T33.0℃，SpO270%，麻醉未清醒，呼吸机辅助呼吸，双瞳孔5mm，光反射无，球结膜水肿；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心律90次/min，律齐、心音低钝、无杂音；腹部纱布覆盖，无渗血，引流血性，量不多；肠鸣音未恢复；双下肢不肿。查血气PH7.199，PCO250.2mmHg，PO252.1mmHg，HCO318.9mmol/L，Lac16.2mmol/L，Hb66g/L。术后予呼吸机辅助通气SIMV模式TV500ml，F16次/min，FiO260%。继续予多巴胺持续泵点，纠正大量输血并发症、凝血、电解质紊乱、低蛋白血症。控制血糖，适当复温（体温在34~35℃）局部低温（头部冰帽32℃）保护脏器功能。充分镇静、防止抽搐（苯**）、调节痉挛（钙离子拮抗剂尼莫地平）、降低氧耗。继续输血、血浆、冷沉淀纠正贫血、凝血系统。同时予抗感染、抑酸、保肝、脱水降颅压、减轻水肿、改善脑氧代谢维持水电平衡、营养支持等综合治疗。逐渐下调多巴胺剂量。术后第2天停用多巴胺，术后第7天撤离呼吸机，术后第10天逐渐撤离腹腔纱布，每天1~2块，期间患者意识逐渐好转，术后第17天患者可正确回答问题，四肢活动可，第34天出ICU，术后2个月出院，未发现明显神经系统并发症。

诊断结果

诊断为（1）肝挫伤，肝被膜下血肿；（2）脑挫伤；（3）胸部闭合性损伤，胸部皮下气肿，纵膈气肿，右侧气胸；（4）右上肢骨折。