【 一般资料】 患者男性，61岁，从事屠宰业
【 主诉】 因“咳嗽4个月伴痰中带血3个月余”于2013年12月3日入院。
【 现病史】 2013年8月患者无明显原因咳嗽、伴少量白黏痰，于当地医院诊断为肺炎，予以美洛西林钠、左氧氟沙星抗感染治疗10天，症状略好转。9月底患者出现晨起痰中带血，于湖州市中心医院就诊。胸部CT示右肺上叶后段病灶、双下肺纤维灶，病灶较前有所吸收。支气管镜示右上叶后段黏膜充血明显，管腔通畅，刷检阴性。予以抗感染药（头孢西丁钠、头孢他啶、左氧氟沙星）10余日，仍有痰中带血。11月底患者出现咯血痰，约50ml，于浙江省人民医院行支气管镜活检，未发现恶性细胞，提示黏膜慢性炎症伴浆细胞增生性病变。痰涂片示抗酸杆菌、真菌、细菌阴性。1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）476.10pg/ml。
【 既往病史】 既往史无特殊。否认饮酒史，吸烟400年支。育有1子，体健。无家族遗传病史。
【 查体】 浅表淋巴结未触及，全身未见皮疹。双侧口腔颊黏膜可见散在白斑。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿音。
【 辅助检查】 外院2013年9月13日-11月6日血常规、肝肾功能、尿粪常规、心肌酶谱、淀粉酶、甲状腺功能、肿瘤标志物、抗结核抗体均未见异常。痰涂片未见癌细胞或抗酸杆菌。痰培养、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）、自身免疫全套阴性。C反应蛋白（CRP）90.4mg/L（9月13日）、30mg/L（9月17日）、11.0mg/L（10月21日）、2.9mg/L（11月5日）。红细胞沉降率（ESR）为33mm/第1h（10月21日）、38mm/第1h（11月5日）。血清免疫球蛋白（IgE）121.9IU/ml。上腹部CT增强扫描示肝内多发囊肿、脾内多发病变，考虑脉管瘤。9月13日胸部CT示右肺上叶后段阴影（图1），9月17日再行胸部CT示右肺上叶后段阴影，但较前有明显吸收。外院2013年11月22日-12月2日肝肾功能、肿瘤标志物、痰培养、血清免疫球蛋白及补体、免疫固定电泳、双侧股、静脉血管超声均未见明显异常。多次痰涂片抗酸杆菌、真菌、细菌阴性，脱落细胞阴性。血常规示白细胞（WBC）6.72×109/L、中性粒细胞百分比（N）84.9%、血红蛋白（HGB）124g/L、血小板（PLT）125×109/L。G试验213pg/ml（11月23日）、476pg/ml（11月26日）。CRP11.6mg/L。淋巴细胞亚群CD376.73%、CD452.10%、CD193.0%。支气管镜示右上叶支气管后支的外分支（B2b）黏膜充血。刷检、脱落细胞阴性。病理活检示黏膜慢性炎症伴浆细胞增生性相关性病变。免疫组化示IgG（+）、IgG4（灶+）、CD79α（+）、CD138（+）、CD38（+）、CD3（-）、CD45RO（-）、κ（-）、λ（-）、Ki-6710%。本院2013年12月3日-12月31日尿粪常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、血清免疫球蛋白、补体C3、补体C4、心电图均正常。胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA）、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（P-ANCA）阴性。血常规（12月3日）示WBC5.7×109/L、N73.6%、淋巴细胞百分比（L）17.4%。CRP13.4mg/L，ESR55mm/第1h。凝血功能示活化部分凝血活酶时间（APTT）35.1s、凝血酶时间（TT）13.9s、纤维蛋白原5.8g/L、纤维蛋白降解产物7.04mg/L、D-二聚体0.34μg/ml、国际标准化比值（INR）1.2。抗结核杆菌抗体IgG阳性、IgM阴性。痰涂片示抗酸杆菌阴性，痰细菌为正常菌群，真菌为白色假丝酵母菌。血免疫固定电泳示IgG、IgA阴性，IgM弱阳性，K弱阳性、L阴性，提示IgM-K型可疑。腹部B超示肝囊肿；脾脏高回声结节，考虑血管瘤可能；甲状腺左叶结节，倾向良性，甲状腺左叶囊肿伴钙化；双侧颈部淋巴结可见。肺功能示肺通气功能明显减退，肺换气功能轻度下降，肺小气道提前关闭。CT引导下肺穿刺活检（12月31日）示肺泡间隔增宽，纤维组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，灶性区域形成淋巴滤泡，未见明确恶性病变。免疫组化示组织间质纤维化伴灶性淋巴细胞、浆细胞浸润，未见明显恶性病变；低分子量细胞角蛋白（CAM5.2，肺泡上皮+）、P40（-）、NapA（上皮+）、LCA（淋巴细胞+）、甲状腺转录因子1（TTF1，上皮+）、CD38（灶+）、P65（少量+）、Ki-6710%、S-100（-）。胸部CT（12月25日）示右肺上叶后段结节影伴周边炎症（图2），建议活检除外占位。正电子发射计算机体层摄影（PET-CT，12月26日）示右上肺高代谢软组织肿块（标准化摄取值，SUV10.6）伴周围斑片状模糊影（图3）。