【 一般资料】 患者男，70岁。
【 主诉】 2013年9月下旬因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛8个月”就诊我院
【 现病史】 行全身正电子发射体层摄影（PET）/CT检查，提示左上肺代谢活跃肿物侵犯左侧纵隔胸膜及左前肋胸膜，纵隔多发淋巴结代谢活跃[范围约14.6cm×5.9cm，标准化摄取值（SUV）约10.9]，左侧胸膜多个结节代谢活跃，左侧胸腔积液，左下肺不张，余全身未见明确病灶（图1A-C，图2A-B）。2013年10月14日行CT引导下左肺占位穿刺活检，病理检查示低分化癌，免疫组化示肝细胞（Hep）（+）、细胞角蛋白（CK）8/18（+）、CK部分（+）、CK7部分（+）、癌胚抗原（CEA）部分（+）、CK5/6（-）、P63（-）、AFP（-）、CD30（-）、甲状腺转录因子1（TTF1）（-）、OCT-4（-）。荧光原位杂交（FISH）检测示表皮生长因子受体（EGFR）扩增阴性，间变性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1基因无易位。肿瘤标志物结果为，癌胚抗原（CEA）1268ng/ml（参考值：0～5ng/ml），AFP1823ng/ml（参考值：0～25ng/ml），β-人绒毛膜**（HCG）63.51mIU/ml（参考值：0～3mIU/ml）。颅脑、肝脏核磁共振成像（MRI）未见明确占位性病变。全院专家会诊排除生殖细胞肿瘤，诊断左肺低分化癌（cT4N2M1，Ⅳ期）。
【 既往病史】 既往史无特殊。个人史为吸烟50年，20支/日，偶饮酒。
【 查体】 体格检查示，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分1分，全身浅表淋巴结未及肿大，左肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。
【 辅助检查】 乳酸盐脱氢酶（LDH）347U/L（参考值：109～245U/L），肝、肾、骨髓功能正常。
【 治疗经过】 入院后行左侧胸腔置管引流术，2013年10月28-31日共引流血性胸水约3000ml，多次胸水检查均未见癌细胞。于2013年10月29日、11月21日、12月13日、2014年1月3日、1月25日行白蛋白结合型紫杉醇（400mg、d1）+顺铂（40mg、d1～3）、q3w方案化疗5个疗程，无严重不良反应。第2个疗程后（2013年12月12日）复查胸部CT示左肺、左纵隔胸膜肿块较前缩小（约9.1cm×3.3cm），左侧少量胸腔积液（图1D，图2C）。第4个疗程后（2014月1月23日）复查胸部CT示左肺、左纵隔胸膜肿块较前继续缩小（约5.5cm×4.1cm，图1E，图2D）。第2个疗程、第4个疗程后疗效评价均为部分缓解（PR）。肿瘤标志物变化趋势如下（图3，B3版）。第1～4个疗程化疗后，β-HCG由63.51mIU/ml进行性降至2.30mIU/ml（正常），CEA由1268ng/ml降至136.5ng/ml，AFP由1823ng/ml降至1005ng/ml后又快速升至4145ng/ml;第5个疗程后，β-HCG缓慢升至4.45mIU/ml（稍高于正常值），CEA继续降至94.76ng/ml，而AFP陡升至9942ng/ml。鉴于肿瘤标志物变化不同步，CEA进行性下降，而AFP下降后又显著上升，遂于第5个疗程后（2014年2月18日）复查胸+上腹部CT，示左肺肿块、纵隔胸膜多发肿块较前稍增大（5.5cm×4.6cm，图1F，图2E），肝门区多发较大淋巴结（最大者约1.7cm×0.9cm）。疗效评价为疾病进展（PD）。为明确残留肿块病理性质，2014年2月20日再次行CT引导下经皮左肺占位穿刺活检，病理为肝样腺癌，同时行多基因芯片检测，采用OncoCartav1.0试剂盒，检测范围覆盖的19个基因、238个突变位点均未见阳性突变点;FISH检测ALK基因易位仍阴性。2014年2月26日、3月26日、4月30日、5月29日改予贝伐珠单抗（500mg、d1）+卡培他滨（早1500mg、晚2000mg、d1～14）+奥沙利铂（200mg、d1）、q3w方案化疗4个疗程，无严重不良反应。第2个疗程后（2014年4月25日）复查胸+上腹部CT，示左肺肿块、纵隔胸膜多发肿块（范围约5.5cm×4.6cm），肿块上方较前稍缩小，肿块下方较前稍增大（图1G，图2F），肝门区多发较大淋巴结同前。颅脑MRI无异常。肿瘤标志物CEA由94.76ng/ml进行性降至78ng/ml，AFP由9942ng/ml快速降至3137ng/ml，而β-HCG由4.45mIU/ml缓慢上升至6.65mIU/ml（图3，B3版）。第4个疗程后（2014年6月26日）复查胸部CT，显示与2014年4月25日对比，左肺肿块、左纵隔胸膜多发肿块，侵犯左肺门及纵隔，病灶较前稍增大（约6.6cm×5.7cm）;肝脏MRI示肝门区稍大淋巴结较前变化不明显（1H，2G）。肿瘤标志物CEA由78ng/ml升至197ng/ml，AFP由3137ng/ml升至3998ng/ml，β-HCG由6.65mIU/ml升至9.68mIU/ml。第2个疗程、第4个疗程化疗后疗效评价均为疾病稳定（SD）。2014年7月21日～8月8日行左肺及纵隔肿物调强放疗（41Gy/14f）。放疗结束后3个月（11月19日）复查CT，示左肺纵隔旁肿块（约8.9cm×4.7cm）侵犯左肺门及纵隔，其内坏死区较前增多;左肺膨胀不全，左下肺阶段性不张;左侧大量胸腔积液，较前增多;心包少量积液;左下胸膜多发结节，考虑转移，较前新发;肝门区淋巴结同前（1I，2H）。CEA154ng/ml，AFP5178ng/ml，β-HCG9.39mIU/ml。