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左右冠脉交替、同时痉挛致变异性心绞痛

n*********w其他医务者

更新时间:2017-02-09 11:55

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病例摘要

【基本信息】男,65岁

【其他】


【 一般资料】 患者男性,65岁
【 主诉】 因发作性胸闷、出汗2个月,意识丧失2次,于2011年1月7日入院。
【 现病史】 患者2个月来夜间多次出现胸闷、出汗,伴肩背部不适,5-10min缓解,白天活动正常,近1周因情绪激动,白天亦出现胸闷、出汗,当地医院以“冠心病”收入院,入院后治疗过程中胸闷发作伴出汗,继而抽搐,意识丧失,心电监护显示心室颤动,电转复成功后,因心动过缓置入临时起搏器。在外院发作时心电图示“下壁ST段抬高”(未见到当地心电图),诊断为变异性心绞痛,要求介入治疗转入我院。在本院应用硝酸甘油治疗过程中,夜间胸闷再次发作,伴全身大汗淋漓,心电图显示V~V5导联ST段抬高,继而心室颤动,电转复成功后,血压90/50mmHg,给多巴胺静脉滴注后血压升至110/70mmHg。
【 查体】 查体无异常,静息心电图正常。
【 实验室检查】 肌钙蛋白I阴性。
【 治疗经过】 药物治疗给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg顿服,第2天行冠状动脉造影检查示:左前降支(LAD)于第一间隔支(S1)发出处局限50%~60%狭窄,形态不规则,局部造影剂排空延迟,予冠状动脉内注射硝酸甘油100μg,LAD局限50%~60%狭窄仍然存在。右冠状动脉(RCA)近段局限20%~30%狭窄,形态规则,造影剂排空正常。血管内超声(IVUS)检查:LAD于S1发出处偏心斑块,管腔截面积4.8mm2,并可见内膜撕裂(图1)。虽然冠状动脉造影狭窄程度和IVUS最小截面积都达不到支架标准,但患者病情凶险,LAD有内膜片,经过反复讨论,决定于LAD置入支架治疗。指引导管到位后可见LAD全程痉挛(图2a),冠状动脉注射硝酸甘油后痉挛解除(图2b)。支架置入后造影示LAD于S1发出处局限50%~60%狭窄消失。支架置入后,IVUS检查破裂斑块破裂被完全覆盖,无残余狭窄和贴壁不良,最小管腔截面积11.2mm2。支架术后第2天胸闷反复发作,不同发作时间分别记录心电图示前壁和(或)下壁ST段抬高(图3),无心室颤动发作,给予地尔硫卓静脉点滴,加大硝酸异山梨酯用量,心绞痛未再发作。坚持口服硝酸异山梨酯、地尔硫革、尼可地尔、阿托伐他汀钙、阿司匹林、氯吡格雷治疗。随访1年余,心绞痛无发作。(a.前壁导联ST段抬高且下壁导联ST段轻度抬高;b.下壁导联ST段抬高且前壁ST段压低;c.前壁及下壁导联ST段明显太高)

病例来源:爱爱医

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