主诉

患者男，17岁。
因“手抖、多汗、消瘦1年，发热伴抽搐3h”于2013年11月2日入院。

现病史

1年前出现手抖、乏力、多汗、消瘦、易饥、易怒，3个月前于外院査游离T3（FT3）>30.8pmol/L，游离T4（FT4）96.44pmol/L，总T3>12.32nmol/L，总T4355.5nmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.007mlU/L，诊断为“甲状腺功能亢进症（甲亢）”，间断不规律服用他巴唑，未监测甲状腺功能。2013年11月1日出现鼻塞、流涕；11月2日突发抽搐，呼之不应，口吐白沫，持续3min后缓解，外院给予镇静等治疗，后又发生2次抽搐。

查体

入院体检：躁动状态，体温39.7℃，血压156/67mmHg（1mmHg=0.133kPa），心律140次/min，律齐，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，左侧Babinski可疑阳性。实验室检查FT321.47pmol/L（参考值3.5~6.5pmol/L），FT491.83pmol/L（参考值11.45~23.17pmol/L），总T38.4nmol/L（参考值0.9~2.8nmol/L），总T4>387nmol/L（参考值41.3~162.5nmol/L），TSH0.011mIU/L（参考值0.55~4.78mIU/L），TSH受体抗体（TRAb）46.8IU/ml（参考值0~1.75IU/ml）。ALT及AST均正常。血白细胞明显升高，血钙1.67mmol/L，血磷2.46mmol/L，头颅CT正常。

诊治经过

11月13日转入我科，体检：神志清楚，血压138/62mmHg，无突眼，眼征（-）；甲状腺Ⅱº肿大，质软，无压痛，未闻及血管杂音。心律80次/min，律齐。双肺未闻及干湿性啰音；腹软，全腹无压痛，双侧Babinski征阴性，Chvostek征阴性，Trousseau征可疑阳性。患者入院后自11月8日起多次出现空腹血糖偏低，但无低血糖症状，连续检测空腹静脉血糖分别为2.78、3.48、2.33、3.89mmol/L，同日血清胰岛素分别为14.11、10.26、6.39、15.95mU/L（参考值2.6~24.9mU/L），同日血清C肽2.51、2.05、2.07、3.54μg/L（参考值1.4-4.4μg/L），胰岛素抗体（IAA）阴性。08:00皮质醇288.4nmol/L（10.45μg/dl）（参考值240.1~662.4nmol/L，8.7-24.0μg/dl），08:00促肾上腺皮质激素（ACTH）4pmol/L（参考值0~10.2pmol/L）。腹部CT未见异常。黄体生成素（LH）、促卵泡素（FSH）、雌二醇、孕酮、催乳素、睾酮、生长激素均正常。3次甲状旁腺激素（PTH）分别为2.7、5.7、4.9ng/L（参考值15~88ng/L）。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）46.8IU/ml，甲状腺球蛋白抗体（TUAb）15IU/ml。诊断为（1）甲亢、Grave病；（2）特发性甲状旁腺功能减退症；（3）药物性肝损害。继续予保肝，PTU100mg，8h1次抗甲亢治疗、美托洛尔控制心律、甲泼尼龙（11月13日开始16mg，每天1次，2d→12mg，每天1次，4d→4mg，每天1次，3d，11月23日停用）治疗，予骨化三醇0.5μg，3次/d及碳酸钙0.4g，4次/d补钙治疗，患者高代谢症状缓解，未再出现抽搐，血钙1.96mmol/L，ALT26U/L，AST19U/L，GGT116U/L，甲状腺功能好转出院。1个月后复査甲状腺功能基本正常。TRAb4.68IU/ml，空腹血糖4.47mmol/L，空腹血清胰岛素7.81mU/L，肝功能及血常规正常。血钙1.95mmol/L，血磷1.82mmol/L。

诊断结果

入院诊断：重症甲亢、低钙血症待査、上呼吸道感染，予丙硫氧嘧啶（PTU，600mg首剂口服→200mg，8h1次，8d，之后12h1次，2d→100mg，8h1次，15d）、碘剂（5滴，6h1次，3d→5滴，8h1次，2d→5滴，每天1次，2d）及静脉点滴氢化可的松（100mg，6h1次，4d—>100mg，12h1次，3d—>100mg，每天1次，2d）治疗，并予以艾司洛尔持续泵入，并予以醒脑、降颅压，头孢曲松抗感染及葡萄糖酸钙补钙治疗；11月4日再次出现抽搐1次，发作时表现与前相似。11月5日检查结果ALT154U/L，AST433U/L，谷氨酰转移酶（GGT）69U/L（参考值10~60U/L），ALP、总胆红素及DBil均正常，HBsAg阴性，考虑转氨酶升高与抽搐引起骨骼肌大量释放转氨酶有关，PTU引起的肝损害不除外，开始保肝治疗，同时血钙波动于1.6~1.9mmol/L。11月6日体温正常，未再抽搐，转入急诊监护病房，继续予PTU及碘剂、静脉点滴氢化可的松，同时继续保肝、抗感染及补钙治疗。

【既往病史】 3岁前多次发作高热、惊厥；14岁时，高热时再次出现抽搐发作；先天性心脏病病史，9年前行修补术；自述常有“腿抽筋”病史。