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重症甲亢合并特发性甲状旁腺功能减退及低血糖一例

t****4其他医务者

更新时间:2015-01-30 11:30

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病例摘要

【基本信息】男,17岁

【病案介绍】

主诉

患者男,17岁。
因“手抖、多汗、消瘦1年,发热伴抽搐3h”于2013年11月2日入院。

现病史

1年前出现手抖、乏力、多汗、消瘦、易饥、易怒,3个月前于外院査游离T3(FT3)>30.8pmol/L,游离T4(FT4)96.44pmol/L,总T3>12.32nmol/L,总T4355.5nmol/L,促甲状腺激素(TSH)0.007mlU/L,诊断为“甲状腺功能亢进症(甲亢)”,间断不规律服用他巴唑,未监测甲状腺功能。2013年11月1日出现鼻塞、流涕;11月2日突发抽搐,呼之不应,口吐白沫,持续3min后缓解,外院给予镇静等治疗,后又发生2次抽搐。

查体

入院体检:躁动状态,体温39.7℃,血压156/67mmHg(1mmHg=0.133kPa),心律140次/min,律齐,双肺呼吸音粗,可闻及明显痰鸣音,左侧Babinski可疑阳性。实验室检查FT321.47pmol/L(参考值3.5~6.5pmol/L),FT491.83pmol/L(参考值11.45~23.17pmol/L),总T38.4nmol/L(参考值0.9~2.8nmol/L),总T4>387nmol/L(参考值41.3~162.5nmol/L),TSH0.011mIU/L(参考值0.55~4.78mIU/L),TSH受体抗体(TRAb)46.8IU/ml(参考值0~1.75IU/ml)。ALT及AST均正常。血白细胞明显升高,血钙1.67mmol/L,血磷2.46mmol/L,头颅CT正常。

【诊治过程】

诊治经过

11月13日转入我科,体检:神志清楚,血压138/62mmHg,无突眼,眼征(-);甲状腺Ⅱº肿大,质软,无压痛,未闻及血管杂音。心律80次/min,律齐。双肺未闻及干湿性啰音;腹软,全腹无压痛,双侧Babinski征阴性,Chvostek征阴性,Trousseau征可疑阳性。患者入院后自11月8日起多次出现空腹血糖偏低,但无低血糖症状,连续检测空腹静脉血糖分别为2.78、3.48、2.33、3.89mmol/L,同日血清胰岛素分别为14.11、10.26、6.39、15.95mU/L(参考值2.6~24.9mU/L),同日血清C肽2.51、2.05、2.07、3.54μg/L(参考值1.4-4.4μg/L),胰岛素抗体(IAA)阴性。08:00皮质醇288.4nmol/L(10.45μg/dl)(参考值240.1~662.4nmol/L,8.7-24.0μg/dl),08:00促肾上腺皮质激素(ACTH)4pmol/L(参考值0~10.2pmol/L)。腹部CT未见异常。黄体生成素(LH)、促卵泡素(FSH)、雌二醇、孕酮、催乳素、睾酮、生长激素均正常。3次甲状旁腺激素(PTH)分别为2.7、5.7、4.9ng/L(参考值15~88ng/L)。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)46.8IU/ml,甲状腺球蛋白抗体(TUAb)15IU/ml。诊断为(1)甲亢、Grave病;(2)特发性甲状旁腺功能减退症;(3)药物性肝损害。继续予保肝,PTU100mg,8h1次抗甲亢治疗、美托洛尔控制心律、甲泼尼龙(11月13日开始16mg,每天1次,2d→12mg,每天1次,4d→4mg,每天1次,3d,11月23日停用)治疗,予骨化三醇0.5μg,3次/d及碳酸钙0.4g,4次/d补钙治疗,患者高代谢症状缓解,未再出现抽搐,血钙1.96mmol/L,ALT26U/L,AST19U/L,GGT116U/L,甲状腺功能好转出院。1个月后复査甲状腺功能基本正常。TRAb4.68IU/ml,空腹血糖4.47mmol/L,空腹血清胰岛素7.81mU/L,肝功能及血常规正常。血钙1.95mmol/L,血磷1.82mmol/L。

诊断结果

入院诊断:重症甲亢、低钙血症待査、上呼吸道感染,予丙硫氧嘧啶(PTU,600mg首剂口服→200mg,8h1次,8d,之后12h1次,2d→100mg,8h1次,15d)、碘剂(5滴,6h1次,3d→5滴,8h1次,2d→5滴,每天1次,2d)及静脉点滴氢化可的松(100mg,6h1次,4d—>100mg,12h1次,3d—>100mg,每天1次,2d)治疗,并予以艾司洛尔持续泵入,并予以醒脑、降颅压,头孢曲松抗感染及葡萄糖酸钙补钙治疗;11月4日再次出现抽搐1次,发作时表现与前相似。11月5日检查结果ALT154U/L,AST433U/L,谷氨酰转移酶(GGT)69U/L(参考值10~60U/L),ALP、总胆红素及DBil均正常,HBsAg阴性,考虑转氨酶升高与抽搐引起骨骼肌大量释放转氨酶有关,PTU引起的肝损害不除外,开始保肝治疗,同时血钙波动于1.6~1.9mmol/L。11月6日体温正常,未再抽搐,转入急诊监护病房,继续予PTU及碘剂、静脉点滴氢化可的松,同时继续保肝、抗感染及补钙治疗。

【其他】


【既往病史】 3岁前多次发作高热、惊厥;14岁时,高热时再次出现抽搐发作;先天性心脏病病史,9年前行修补术;自述常有“腿抽筋”病史。

病例来源:爱爱医

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