主诉

患者张某，男性，50岁，既往体健。2015-01-02入院。

现病史

突发头晕头痛7小时入院。发病诱因：在家中上厕所时发病。无外伤史。

查体

BP150/100mmHg神清语利，无面瘫，伸舌居中，双瞳孔等大正圆，光反射灵敏。颈软无抵抗，四肢活动自如，肌力V级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

头颅CT见下图。

初步诊断

左额叶脑出血破入脑室原因待查1.动脉瘤破裂？2.动静脉畸（AVM）形破裂？3.高血压脑出血？

【讨论】 根据患者既往无高血压史、无近期头颅外伤史、急性自发发病等因素，查体无神经系统阳性定位体征，头颅CT提示非常见高血压脑出血部位，故考虑高血压脑出血可能性小，高度怀疑动脉瘤出血，也有可能是AVM，大家看看还有什么原因？1.我觉得AVM可能性大，因为动脉瘤破裂出血主要表现为广泛蛛网膜下腔出血，这个病人出血影响不符合动脉瘤破裂表现。建议做DSA，明确出血原因。高度怀疑动脉瘤破裂出血，直回血肿，大脑前动脉瘤破裂出血，DSA检查非常必要，也可作CTA明确诊断。2.我之前一个病人因自发性蛛网膜下腔出血，DSA确诊右侧大脑前交通动脉瘤，行手术治疗，术中因动脉瘤基底过宽选择夹闭前交通动脉，术后出现脑梗塞，当时CT显示的位置跟您提供CT脑出血位置惊人相似！！！3.无论如何先做造影，确实有部分病人第一次造影为阴性（无动脉瘤也无动静脉畸形），可隔断时间再次造影或行MRA检查。从病史、片子上看，高度怀疑大脑前远端动脉瘤，其形成颅内血肿的几率比其他部位动脉瘤多；这个部位的动脉瘤瘤颈常宽而动脉硬化，手术中要小心；位置深，动脉瘤常与大脑镰粘连，暴露困难，有时需要牺牲从半球上缘引流入矢状窦的桥静脉，手术并不令人满意。需要精湛的操作技术和熟悉的解剖知识。4."在家中上厕所时发病"看这个嘛，好像该考虑动脉瘤！因为位置关系，也只能牵强的说是前交通或胼周动脉瘤，后者可能性更大些！另外，除了AVM外，有没有瘤卒中的可能？因为只是发病后的片子，实在是没法观察。总体来说，我更倾向于胼周动脉瘤，位置正好在扣带沟，前交通的绝大多数出血都在前纵裂的。5.即使血管造影或CTA阴性，也不能排除动脉瘤或血管畸形。只有检查了，才能确诊。6.右侧大脑前动脉瘤可能，不排除AVM出血