主诉

患者男性，26岁
2011年9月3日因煤气爆燃致全身多处烧伤，伤后1h入院。

诊治经过

入院后给予液体复苏、抗感染、营养支持等治疗，入院第2天行双上肢削痂，自体皮+异体皮移植术，其中双手背移植大张自体皮，双上肢削痂后大部分真皮存在，行异体皮覆盖；面颈部及躯干创面外涂磺胺嘧啶银悬液保痂治疗。伤后给予美罗培南抗感染治疗，创面以磺胺嘧啶银膏剂换药。伤后20d患者面颈、躯干、双手及双上肢的大部分创面愈合，伤后30d双上肢剩余创面约1%，患者要求出院。患者于2011年12月10日再次入院，表现为双上肢已愈合处出现散在的破溃，有淡黄色渗液。根据创面表现初步考虑为金黄色葡萄球菌感染，但分泌物细菌培养提示为肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感。入院后给予百多邦外用换药、头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注抗感染、**抗炎等治疗。治疗20余天后创面基本干燥，患者出院。出院后10余天，双上肢再次出现创面破溃，分泌物多，有异味，伴低热，为进一步治疗于2012年1月12日第3次入院。本次入院创面破溃较上一次加重，呈类圆形，边缘呈瘢痕样隆起，创面中间为鼠咬样微小破溃，挤压可见黄色脓性渗出。分泌物细菌培养提示为鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感。遂行双上肢坏死组织切除，自体头皮移植术，组织病理学检查回报为皮肤软组织急、慢性化脓性炎症伴溃疡病。后经静脉抗感染、术区换药等治疗共60d后创面愈合出院。此后患者又因双上肢其他部位出现小范围破溃先后两次入院，均行坏死组织切除，自体皮移植术，术中切至深筋膜层，可见脂肪层极薄，筋膜以下组织健康。后两次创面分泌物细菌培养无细菌生长，病理结果相同。该患者从烧伤至双上肢创面破溃、感染基本治愈，病程迁延2年，而患者面颈、躯干、双手烧伤部位愈合好，未出现类似情况。

诊断结果

①头面颈、躯干、双上肢烧伤，总面积28%TBSA，其中深Ⅱ度16%TBSA，Ⅲ度12%TBSA；②吸入性损伤。

【讨论】 该患者早期出现愈合处破溃时，医生根据治疗经验，高度怀疑为金黄色葡萄球菌感染，但实际检查结果却与之不符。患者烧伤前双上肢存在大面积蓝色纹身，体型消瘦，皮下组织较薄，第3次住院期间持续低热，曾行免疫功能相关检查，但结果无明显异常。我们分析患者创面愈合后反复破溃可能与以下几方面原因有关：①患者双上肢存在大面积纹身，色素颗粒可能与感染有关，但两者相关性目前并不明确。②患者第1次住院时，创面尚未完全愈合即要求出院，出院后自行用何种药物治疗，患者不能清楚描述。③患者创面出现反复感染、破溃，与自身身体状况及免疫功能情况可能有关。我们在完善感染创面细菌学检查的基础上，积极进行创面换药控制局部感染，但效果不理想，最终经创面坏死组织彻底切除、自体皮移植后才愈合。另外，术后的创面换药要重视，注意无菌操作及避免交叉感染。该患者病程迁延时间长，治疗困难，对患者生活影响大，但病因并不明确，提醒我们，对于中小面积重度烧伤的治疗不可掉以轻心。