主诉

患者男性，57岁
2年前因尿毒症行右下腹同种异体肾移植术。术后应用环孢素、西罗莫司和**方案抗排斥治疗，移植肾功能良好。

现病史

1月前患者出现无痛性肉眼血尿，B超示膀胱内实性占位。以“膀胱占位，肾移植术后”收入院。有“2型糖尿病”史5年，使用胰岛素血糖控制良好。

查体

查体：右下腹见弧形愈合良好的肾移植切口，余查体未见明显异常。泌尿系统B超显示膀胱三角区见一实性光团25mm×19mm。

辅助检查

CT示右髂窝移植肾小囊肿，双肾萎缩，右肾多发囊肿，右肾盂和输尿管全程扩张，右输尿管下段管腔内见实性占位；膀胱壁增厚，后壁可见肿物，大小17mm×16mm×20mm，可见明显强化。

诊治经过

患者入院后行膀胱镜检查，见膀胱左侧壁菜花样占位，自体右输尿管口有一菜花样肿物，分别取肿瘤病理，均为浸润性尿路上皮癌，高级别。经多次讨论，认为患者膀胱癌诊断明确，且为多发，自体右输尿管下段肿瘤引起右侧自体肾积水，有明确手术指征，但患者的肾移植手术史极大增加了手术难度。最终决定采用腹腔镜下自体右肾输尿管膀胱根治性切除术并用“去带乙状结肠”构建新膀胱。

【手术过程】 气管插管全麻成功后，患者取平卧位，臀部垫高，上肩托，躯体固定妥当。常规消毒铺巾，导尿、留置F16双腔尿管。主要操作术者位于移植肾对侧（本例为患者左侧）。采用哈森（Hasson）技术于脐上缘入腹，置入10mm套管（Trocar），连接气腹，气腹压力设为15mmHg，在腹腔镜直视下于左侧平脐腹直肌外侧缘及左腋前线脐下6cm处分别置入12mm、5mm的Trocar，于右侧腹直肌外缘（移植肾内上缘）平脐处置入12mmTrocar。在手术过程中，于紧贴移植肾内侧缘脐下6cm置入5mmTrocar。由于移植肾的影响造成右侧髂窝腹膜外粘连严重，而且空间被占，因此先行左侧盆腔淋巴结清扫。采用带锁塑料夹结扎左侧原输尿管远端。切开盆腔腹膜反折，暴露精囊，进入邓氏间隙，到达前列腺尖部背侧，控制膀胱左侧韧带，从左侧进入耻骨后膀胱前间隙。由于需切除自体右肾及右输尿管全段，则转而行右肾切除术。手术床向左倾斜45度，于右侧肋缘下2cm锁骨中线处置入12mmTrocar。沿托尔特（Toldt）白线切开侧腹膜，把盲肠和升结肠向内侧翻转，暴露右侧后腹膜空间。按照常规经腹途径行腹腔镜下右肾切除术，保持右输尿管连续性完整，将右肾置入标本袋内。沿自体右输尿管向下分离，可见输尿管下段增粗质硬，周围粘连严重，外侧为移植肾。清扫右闭孔组淋巴结。移植肾输尿管位于膀胱右侧顶壁。控制膀胱右侧韧带，带锁塑料夹夹闭尿道，在其远端离断，完整切除自体右肾、输尿管全长、膀胱、前列腺和精囊。术中冰冻病理检查显示：左盆腔及右闭孔淋巴结无癌转移，尿道、输尿管切缘均为阴性。遂决定行“去带乙状结肠原位新膀胱术”。取下腹正中纵行切口，长约10cm，取出标本。截取长约20cm乙状结肠，用可降解吻合器行肠吻合恢复消化道连续性。乙状结肠做“全去带处理”，即切除相对系膜缘的两条结肠带及其之间的浆肌层，保留黏膜及黏膜下层，构建贮尿囊。移植肾输尿管内置F8支架管，并采用黏膜下隧道法与贮尿囊右侧袢吻合，贮尿囊中点与尿道断端间断吻合，新膀胱造瘘管及盆腔引流管经腹膜外自左侧腹壁Trocar孔引出体表固定。逐层关腹，术毕。手术顺利，耗时8小时，出血约600ml，术中输浓缩红细胞6U，血浆800ml，手术标本术后送病理检查。
【术后】 予禁食水、营养支持，调整抗免疫排斥药物，监测移植肾功能，控制血糖治疗。患者排气后逐渐恢复饮食，待肠吻合环裂解排出后恢复正常饮食。1周拔除盆腔引流管，3周拔除新膀胱造瘘管。4周拔除尿管。术后患者未出现严重并发症。