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解析临床病例合理利用胰岛素

a****s其他医务者

更新时间:2016-12-25 18:59

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病例摘要

【基本信息】女,52岁

【病案介绍】

主诉

患者女性,52岁,身高165cm,体重74kg,体质指数(BMI)27kg/m2,腰围92cm
患者女性,51岁,身高161cm,体重72kg,BMI27.8kg/m2,腰围92cm
患者男性,61岁,主诉尿频、多饮,眼底检查结果正常

现病史

过去几周,患者一直坚持饮食控制,但经常因饥饿而吃零食,吃零食会产生满足感,夜间会因心悸、出汗、头晕醒来,当时血糖水平为2.5~2.8mmol/L
46岁退休,进入绝经期,1年内体重增加8kg,HbA1c升至9.5%,停磺脲类,使用二甲双胍+双时相胰岛素治疗3年,血糖控制良好,体重增加4kg,每日胰岛素剂量增至0.6U/kg2年前,开始在私立学校工作,有时会延迟胰岛素注射,且不能保证就餐时间,胰岛素用量高达0.9U/kg,HbA1c达到8.9%,转为二甲双胍+基础-餐时胰岛素强化治疗:中性鱼精蛋白锌(NPH)胰岛素早20U+晚10U,短效胰岛素10U+8U+11U
使用格列美脲2mgqd加二甲双胍850mgbid,2~3天后,患者因恶心停用二甲双胍,继续用格列美脲,1个月后复诊:FPG10.8mmol/L,PPG14.2mmol/L,HbA1c8.9%,肌酐76.9μmol/L,尿微量白蛋白100mg/L,体重增加约2.5kg(BMI为30.3kg/m2)

既往史

患2型糖尿病10年,口服降糖药降糖不佳,2年前改用预混人胰岛素30(早晚餐前32U、24U)
11年前诊断为2型糖尿病,二甲双胍治疗3年后改为二甲双胍+格列齐特缓释片

查体

糖化血红蛋白(HbA1c)8.8%;空腹血糖(FPG)10mmol/L;餐后血糖(PPG)为早餐后13.3mmol/L,午餐后13.9mmol/L;夜间血糖2.7mmol/L
HbA1c8.1%;肌酐70.7μmol/L;尿微量白蛋白41mg/gCr

【其他】


【病例1】
【问题】 1导致患者血糖控制不佳的原因是什么?A.夜间低血糖B.使用预混人胰岛素制剂短效部分作用不充分C.缺乏餐时胰岛素制剂D.A和BE.以上所有讨论:患者夜间低血糖明显,且应激性血糖升高导致早餐前及餐后血糖控制不佳。利布尔(Liebl)教授指出,预混人胰岛素短效部分作用时间较长,与中效部分作用叠加,可能造成低血糖风险增加。2您认为应该怎样治疗该患者?A.加用二甲双胍并减少胰岛素剂量,重新评价运动和饮食控制情况B.加用二甲双胍,监测血糖,换用更大剂量的预混人胰岛素类似物C.A和B,开始基础-餐时胰岛素类似物治疗D.上述3项均可接受讨论:Liebl教授认为可从A到C逐步进行,即加用二甲双胍、减少胰岛素剂量血糖不达标时,转用预混胰岛素类似物。与预混人胰岛素相比,预混胰岛素类似物的重要优势在于速效部分起效快、作用时间短,有效降糖且不增加低血糖风险。若血糖仍不达标,可考虑胰岛素类似物强化治疗方案。问题3您决定治疗时考虑的要点有哪些?A.患者对定期(尤其是夜间2点)测血糖的接受度B.患者对每日多次注射方案的接受度C.患者生活方式改变、工作情况D.A和B最重要讨论:80%的与会者选D.与基础-餐时方案相比,预混胰岛素类似物方案仅用1种胰岛素,减少注射次数,使用更灵活、方便。
1您将如何治疗该患者?A.停用NPH,每日睡前注射地特胰岛素10U,餐时继续使用短效人胰岛素,根据血糖调剂量B.停用NPH,每日睡前注射地特胰岛素10U,餐时改用速效胰岛素类似物,根据血糖调剂量C.A和B均可D.A更好讨论:大部分与会者选择C.利格塞尔姆(Ligthelim)教授指出,对此例患者,睡前注射1次地特胰岛素是更好的选择,因为与NPH相比,长效胰岛素类似物①更符合生理降糖特点,可每日使用1次,简单易行;②个体内变异较小,血糖控制更加平稳。2除强化治疗外,还可以有哪些选择?A.减少早晨NPH剂量,增加餐时胰岛素剂量B.停用NPH+餐时方案,开始门冬胰岛素30bidC.停用NPH+餐时方案,开始门冬胰岛素30tidD.以上所有讨论:Ligthelim教授认为,睡前使用NPH胰岛素对夜间血糖控制不佳,且易出现低血糖,将基础+餐时人胰岛素方案换为预混胰岛素类似物方案(无论2次或3次注射),可使空腹、餐后血糖控制更平稳。3是否应教育患者如何计算碳水化合物和调整胰岛素剂量?A.是B.否讨论:与1型糖尿病患者相似,2型糖尿病患者接受相关教育获益明显。如比较不教育和教育(根据碳水化合物调整胰岛素剂量)时血糖达标情况的研究结果显示,教育组血糖控制更好。病例3
1您将考虑采取何种治疗措施?A.停磺脲类,重新开始二甲双胍(更小剂量开始,逐渐加量)B.尽管磺脲类致体重增加,仍建议磺脲类+小剂量二甲双胍C.磺脲类+噻唑烷二酮类D.二甲双胍+噻唑烷二酮类E.二甲双胍+磺脲类+噻唑烷二酮类F.二甲双胍+磺脲类+二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂G.重新开始二甲双胍(小剂量),开始胰岛素治疗讨论:大部分与会者选择G.切列洛(Ceriello)教授建议为①重新小剂量开始二甲双胍治疗很重要,对于所有使用二甲双胍初始治疗者,考虑到胃肠道反应的耐受度,都应从从小剂量开始使用,再逐渐增加剂量;②可指导患者在餐时或餐后服用二甲双胍,以减轻胃肠道反应;③在起始胰岛素治疗时,若使用格列美脲可能导致体重进一步增加,因此加用二甲双胍是更好的选择,而且可以改善胰岛素抵抗;④即使对于有微量白蛋白尿的患者,若为肥胖人群且无急性并发症,二甲双胍也是很好的选择,使用期间要定期检测肾功能。使用格列美脲4mg+二甲双胍500mgbid(耐受性良好),6个月后HbA1c10.2%,FPG13.9mmol/L,PPG15.0mmol/L,肌酐97.2μmol/L,体重92kg(BMI29.7kg/m2)问题2还可以采取何种治疗措施?A.二甲双胍+磺脲类+噻唑烷二酮类B.二甲双胍+磺脲类+基础胰岛素类似物(地特胰岛素)C.停磺脲类,二甲双胍+基础胰岛素类似物(地特胰岛素)D.基础-餐时胰岛素强化治疗E.换为门冬胰岛素30tid讨论:患者已经使用了磺脲类+二甲双胍,血糖仍控制不佳。半数以上与会者认为加用基础胰岛素类似物地特胰岛素(每日1次)是很好的选择。此外,也有部分与会者认为可采用基础-餐时胰岛素强化治疗或转为门冬胰岛素30每日3次方案。Ceriello教授认为,对这例口服药血糖控制不佳的患者应积极采取胰岛素强化治疗,尽快降糖达标(HbA1c<7%,HbA1c<6.5%更好),以预防并发症的发生。在强化治疗方案中,预混胰岛素类似物(如门冬胰岛素30tid)与基础-餐时强化治疗方案具有相似的疗效和安全性,且使用更加便利、灵活。2型糖尿病在亚洲人群中以早期、进行性β细胞功能障碍为主,尽早使用胰岛素可改善β细胞功能,更好地控制血糖。早期使用预混胰岛素类似物如门冬胰岛素30可更好地控制血糖,不增加低血糖风险,且从起始到强化转换简单、灵活。
【病例2】

病例来源:爱爱医

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