主诉

患儿,男,5个月
因“后面色苍黄4个月余”入院

查体

精神好,长发育可,面色苍黄,前囟0.5cm×0.5cm,巩膜黄染,口腔黏膜光滑,浅表淋巴结未及双肺呼吸音粗,未闻及罗音,心音有力,律齐腹略胀,肝脾,肝肋下5cm,脾肋下4cm,质地硬,表面光滑,双下肢凹陷性水肿
血常规:白细胞11.4×109/L,红细胞3.01×109/L,Hb94g/L,血小板307×109/L,网织红细胞7.0%,外周血涂片红细胞体积明显增,中空明显,有靶形尿常规:pH6.6蛋白(±),尿胆原(±),潜血(-)血化肝功能转氨酶正常;直接胆红素29.2μmol/L(升高),间接胆红素181.2μmol/L(明显升高),白蛋白27g/L(减低)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)丙酮酸激酶(PK)红细胞渗透脆性红细胞抗体等均正常血红蛋白电泳未见异常区带嘧啶5'-核苷酸酶(P5'N)及PK酶活性正常,HbF正常,游离Hb正常,叶酸维素B12浓度轻度增高铁代谢提示铁蛋白正常,血清铁正常,总铁结合力减低骨髓铁染色:细胞内外铁致正常骨髓象:骨髓增活跃,粒红比为0.92∶1,红系增旺盛,红系增以中幼红为主,粒红比值减低,成熟红细胞部分,血红蛋白分布均匀。粒细胞系统及巨核细胞正常。病毒检查EB病毒巨细胞病毒(CMV)抗体IgM均阴性,细胞及体液免疫致正常。凝血检验提示凝血酶原时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长,纤维蛋白原(Fib)减低。血氨96μmol/L(升高),血乳酸2.8mmol/L(升高)。腹部B超提示肝肋下4.1cm,肝实质回声强,均匀,肝内外胆管无扩张。

诊断结果

溶血性贫血。

【现病史及既往史】 患儿约出后1周在当地医院即发现其颜面和躯干皮肤黄染较重,但未予重视出后80天复诊时发现患儿颜面躯干皮肤仍黄染,查血红蛋白(Hb)68g/L,诊断为“溶血性贫血?低蛋白水肿”,予丙种球蛋白4天激素静滴治疗5天,同时予白蛋白静点,1周后复查Hb78g/L,黄染有所减轻入院前1个月于当地医院复查,患儿仍黄染,Hb104g/L为进一步诊治来我院患儿精神可,纳奶好,尿色黄,便性状正常,色黄病程中未输血。患儿为足月顺产,后1周出现黄染,余新儿期体健母乳喂养
【治疗过程】 分析溶血原因:(1)患儿抗人球蛋白(Coomb'S)试验阴性,红细胞抗体阴性,各个脏器功能尚好,支持后天免疫性及毒物药物及机械性因素导致后天溶血;(2)患儿红细胞未见球形棘型等形态异常,且红细胞渗透脆性正常,支持红细胞膜异常;检测G6PD酶P5'N及PK酶活性均正常,支持以上酶缺乏;(3)血红蛋白合成异常,患儿外周血涂片提示靶形及低色素非常明显,虑Hb合成异常可能性较;但Hb电泳未发现异常,除外构成Hb组分的肽链的异常;故溶血原因明,且以溶血性贫血足以解释患儿低白蛋白血症以及凝血象异常等全部症状。进一步行尿筛查提示该患儿半乳糖半乳糖醇酪氨酸(Tyr)丝氨酸(Ser)蛋氨酸(Met)水平均增高,血串联质谱(Ms/Ms)分析结果示脂酰肉碱分布正常。氨基酸分析提示柠檬酸(Cit)98nmol/ml(正常6~42nmol/ml),而Cit/Ser1.81nmol/ml(正常A]突变和其父亲[ⅩⅩⅩⅧ]突变的杂合子即[Ⅹ]/[ⅩⅩⅩⅧ]。患儿基因变异是来自父母双方成对的基因变异所致,而患儿父亲的变异是一个新发现的基因突变。结合患儿血氨血乳酸增高,临床存在严重低蛋白血症,虑为患儿氨基酸代谢异常导致蛋白质合成异常,包括低血红蛋白低白蛋白以及低纤维蛋白原血症。而严重高间接胆红素血症恰恰是由于低蛋白血症使其能结合成为直接胆红素而量堆积引起黄疸。故诊断瓜氨酸血症2型明确。但家长因经济原因自动出院。2个月后患儿因“脑水肿”死于当地。