主诉

患者男性，49岁，病史2个月
口干、多饮、多尿、体重下降伴乏力

现病史

发现尿糖阳性1天来诊。平素体健，活动少，多食用高脂饮食，吸烟史20年，20支/日，无高血压、冠心病等慢性疾患。其母患糖尿病。

查体

身高173cm，体重81.0kg,体质指数（BMI）27.06kg/m2，血压130/85mmHg。

诊断结果

2型糖尿病，血脂紊乱。处理：本例患者系新诊断糖尿病，血糖水平高，所以，建议患者短期应用胰岛素皮下注射以迅速控制血糖，并改善胰岛功能，但患者坚决拒绝。遂给予患者格列美脲3mg口服，1次/早；二甲双胍0.5g口服，3次/日。加强糖尿病教育，嘱患者戒烟，低脂饮食，增加运动，减轻体重。同时辅以调脂抗凝治疗：非诺贝特160mg1次/日，阿司匹林100mg1次/日。2周后随访显示，患者“三多一少”症状显著改善，FBG、PBG分别为8.12mmol/L、11.64mmol/L，TG、TC、HDL-C、LDL-C分别为2.17mmol/L、5.90mmol/L，1.17mmol/L、3.43mmol/L，糖化白蛋白17.5%。因血糖控制尚未达标，遂调整治疗方案：格列美脲4mg1次/日，二甲双胍用量同前；同时停用非诺贝特，改为阿托伐他汀20mg1次/晚。8周后随访：患者一般情况好，TC4.21mmol/L，LDL-C2.33mmol/L，HDL-C1.15mmol/L，TG1.2mmol/L，HbA1c7.6%，FBG6.24mmol/L，PBG8.19mmol/L，糖化白蛋白14.2%，肝肾功能正常。病程中无低血糖反应，体重较治疗前下降3kg。

【门诊化验】 空腹血糖（FBG）11.71mmol/L，餐后血糖（PBG）16.37mmol/L，负荷后胰岛素浓度：0h6.55mU/L，2h23.21mU/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.3%，糖化白蛋白24.5%。甘油三酯（TG）8.41mmol/L，总胆固醇（TC）5.78mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.19mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.78mmol/L。血清谷氨酰脱羟酶抗体（GAD-Ab）（-），胰岛细胞抗体（ICA）（-），胰岛素自身抗体（IAA）（-）。尿常规葡萄糖（Glu）1000mg/dl，酮体（KET）（-）。
【诊断要点】 近年，由于人口老龄化、超重和肥胖比例的增加以及久坐的生活习惯，世界范围内糖尿病患病率持续增加，2型糖尿病（T2DM）已成为21世纪的流行病。杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》发表的论文“PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina”（NEngJMed2010，362：1090）报告中指出，我国成人糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病前期患病率达15.5%；按世界卫生组织（WHO）诊断标准，超重占25.1%，肥胖占5%。T2DM患者死亡率明显升高，糖尿病并发症、心血管事件是其主要死因。糖尿病及其并发症给患者及社会造成了沉重的经济负担。
【病例分析】 具体到该患者，其起病急，血糖显著升高，HbA1c水平超过9%，临床诊断明确。患者生活不规律，体型肥胖，运动少，应行胰岛素短期强化治疗，但患者坚决拒绝。故除控制饮食、加强糖尿病教育外，药物以联合治疗为主，选择降糖作用强的磺脲类药物与双胍类药物联用。对于新诊断、平时饮食不规律的T2DM患者，一旦加强生活方式干预，HbA1c水平也可下降1%~2%。格列美脲有较强降糖作用，且低血糖发生少，服用方便，故作为磺脲类药物的首选。且患者此时葡萄糖毒性严重，胰岛素分泌受抑制，格列美脲可与胰岛β细胞快速结合，快速解离，且具有胰外增敏作用，利于保护胰岛功能，也是选择该药的原因之一。本患者血糖升高明显，故格列美脲起始剂量不宜过低，最后在4mg水平获得较好治疗效果。如磺脲类药物用量增加到说明书允许最大剂量的2/3仍不能使血糖控制达标，则不建议继续加量，此时联用基础胰岛素是较好选择。