主诉

患者女性，20岁
左股骨髁上截骨术后4月余

既往史

既往先天性室间隔缺损、左膝关节外翻畸形。2005年于北京阜外医院行先天性心脏病室缺修补术；2009年4月于当地医院行左股骨髁上截骨术，术后左膝呈内翻畸形左膝屈曲受限，伸直困难。

查体

血压64/46mmHg，心律130次/分；急查血常规和血气：红细胞3.01×10^12^/L，白细胞16.50×10^9^/L，血红蛋白87.0g/L，血小板62.8×10^9^/L，氧分压42mmHg，二氧化碳分压33mmHg，血氧饱和度86%，K+2.9mmol/L，床旁心电图示：窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞。给予输血补钾及吸氧等对症支持治疗后，患者病情逐渐平稳。术后第3天晨6时，突然出现呼吸困难，呼之不应，张口呼吸，面色苍白，查体：血压95/45mmHg，心律141次/分，呼吸30次/分。立即加大氧流量，积极补液，急查血气：二氧化碳分压30mmHg，氧分压53mmHg，血氧饱和度87%.

诊治经过

随后患者呼吸心跳骤停，血压60/40mmHg，急行心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予阿托品0.5mg，10%葡萄糖500ml+多巴胺200mg静点，肾上腺素1mg，上述症状体征无明显改善，床旁心电图示：心室期前收缩三联律，异常Q波，ST-T段异常。心肌酶谱：CK100U/LCK-MB15U/L.终因抢救无效死亡。

诊断结果

左股骨髁上截骨术后膝内翻畸形；左膝关节僵硬；先心病室缺修补术后。

【病例概要】 肺动脉栓塞（PE），是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率在心血管疾病中仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病及高血压。据文献报道骨科大手术后易发生深静脉血栓（DVT）形成，而深静脉血栓又易导致急性肺栓塞，少数可造成致死性肺栓塞导致死亡。2009年中华医学会骨科学分会发布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对于骨科大手术后静脉血栓栓塞症的预防提出了规范性的指导。但指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术1.对于一般性的骨科手术是否需要进行静脉血栓栓塞症的预防目前还存在争议。本文就我院一例左股骨髁上矫形术后肺栓塞导致死亡病例进行分析讨论，以提醒骨科同仁，常规的骨科手术尤其是下肢手术也可引起静脉血栓栓塞症的发生并导致严重的后果。
【手术治疗】 入院后第3天在腰硬联合麻醉下行左膝关节手法粘连松解术；左股骨髁上截骨矫形，取髂骨植骨，钛板内固定术。术中出血约2000ml，给予静点浓红8u.手术顺利，安返病房。术后第1日伤口渗血较多，伤口引流约2000ml，遂给予静点浓红8u，血浆800ml，病情平稳。术后第2天凌晨4时，患者欲坐起下地改变**时突然出现胸憋、气短、呼吸困难；
【讨论】 肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但骨科PE病例不同于慢性PE，发病急，多于1-3h猝死，加之搬动可能增加栓子脱落，因此肺动脉造影不能作为常规检查手段。多可根据临床表现及可行的相关检查予以诊断：（1）创伤骨科肢体制动存在深静脉血栓形成的高危因素；（2）突发原因不明的胸闷、呼吸困难、休克、胸痛、晕厥、咳血、心悸、烦躁不安等临床症状；（3）辅助检查：①B型超声提示有深静脉血栓形成；②心电图：SIQⅢTⅢ，胸前导联（V1～V4）T波倒置，不完全右束传导阻滞，多种心律失常，心动过速等；③血气分析：低氧血症、低碳酸血症；④D-二聚体>500ng／L；具备以上3项指标。（4）除外其它肺部疾患。根据以上诊断依据，该患者考虑急性肺栓塞。PE在骨科较为常见是骨科患者最严重的并发具有急性起病，发病率高，病死率高的特点2.其产生的主要因素有：创伤、手术、石膏固定、长期卧床、缺少活肥胖、高龄等。其中创伤或手术直接影响到静脉内凝血3要的每个方面：下肢创伤或止血带的应用导致的血液停滞；再之直接的创伤或手术导致的血管内皮细胞损伤；以及血液的凝状态，血流淤滞，所以创伤是导致DVT形成引起栓塞的主要原因3.而骨科患者肺栓塞的可预见性差，常被漏诊，常因未得到及时诊断而延误治疗，导致严重的后果。PE一经诊断，积极及时的治疗很关键。要求绝对卧床，以防止栓子再次脱落；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予以安慰并适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂。同时进行监护，严密监测呼吸、心律、血压、静脉压、心电图及血气的变化。吸氧可提高动脉血氧分压，合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气。对急性循环衰竭的治疗措施主要为应用正性肌力药物和血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素等。因扩容可能会加重右室扩张进而影响心排出量，故需慎重。溶栓治疗是治疗PE的基本方法，可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，从而消除对左心室舒张的影响，进而降低病死率和复发率。对于危重的、造成循环障碍、需急诊救治的患者，推荐紧急溶栓治疗，且越早越好，尤其是心跳呼吸骤停、晕厥、低血压休克的患者，常常存在肺动脉主干栓塞，常规心肺复苏罕见成功，必须解除肺动脉梗阻才能提高生存率4，本病例心跳呼吸骤停常规心肺复苏未成功即是印证。抗凝疗法仍是预防和治疗PE的主要措施，术后常规低分子肝素抗凝（如速碧林），一般给4100万u皮下注射，一日每次，积极预防DVT形成及PE的发生。肝素抗凝，一般先给40mg静推，而后持续静滴，每24小时用量为200mg，维持凝血酶原时间（PT）为止常的1.5～2.5倍。应注意监测凝血功能，肝素治疗后的2～3d即可加用华法令口服，并根据凝血酶原时问调整肝素用量及速度，持续7～14d.总之，对于静脉血栓栓塞症我们尽可能地做到早期预防，如若发生要尽可能地做到早期诊断，一旦诊断，我们必须早起积极治疗。对于骨科常规手术后也应该提高预防静脉血栓栓塞症的意识，这样才能真正地降低骨科手术病人PE的发生率和PE的死亡率。