主诉

患者，男，51岁。主因"左侧肢体无力2个月，间断发热、头痛1个月余"入院。

既往史

自幼患皮肤神经纤维瘤，否认关节炎、血液病、代谢性疾病，否认肝炎、结核等传染病，有青霉素、罗噻嗪及磺胺类药物过敏史。近15个月来体重下降20kg左右。现病史：入院前2个月无诱因出现左侧肢体活动无力，阵发性加重。曾在外院诊为"脑梗死"予"活血化淤"治疗，症状无缓解。于入院前1个月出现间断发热，体温在37.8℃左右。头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐。曾出现左侧肢体抽搐1次，双眼向左凝视，伴有意识丧失数分钟，行颅脑MRI提示"脑内多发缺血梗死灶，右顶脑膜强化，脑膜炎不除外"。脑脊液检查提示"压力200mmH2O，蛋白693.2mg/L"，外院诊断为"病毒性脑炎，结核性脑炎？"给予激素、抗病毒、抗结核等治疗近1个月，病情无明显好转，门诊以"脑膜脑炎性质待定"收住院。

个人史

患者为中年男性，急性起病。

查体

神志清楚，言语流利，眼裂正常，眼底阴性，双侧瞳孔3.0mm，光反应灵敏，无复视，无眼球震颤，面部**觉正常，双侧对称，咽反射正常，伸舌居中。左利手，左下肢肌力5级弱，余肢体肌力正常。四肢肌张力对称适中，四肢深、浅及皮层感觉正常，四肢腱反射正常，双侧病理征未引出，项强0横指，Kernigsign：＞135度。双眼结膜充血、水肿、结膜表面血管迂曲，上下眼睑水肿，眼底检查（-）。双耳略有增厚，无红、肿、压痛等。上肢及躯干多发皮下结节。心、肺、腹检查未见异常。

辅助检查

颅脑MRI＋增强（2002-10-10）提示"脑内多发异常信号，缺血梗死灶，右顶脑膜强化，脑膜炎不除外"。脑脊液检查（2002-10-11）"压力200mmH2O，蛋白693.2mg/L，糖3.04mmol/L，氯化物124.0mmol/L；细胞总数8×106/L，白细胞5×106/L"。脑脊液检查(2002-10-23)"压力200mmH2O，蛋白469.8mg/L，糖3.57mmol/L，氯化物122.9mmol/L；细胞总数16×106/L，白细胞为0"。脑脊液检查（2002-11-8）"压力180mmH2O，蛋白590.0mg/L，糖2.90mmol/L，氯化物118.0mmol/L；细胞总数210×106/L，白细胞6×106/L，墨汁染色、抗酸染色细菌检查均为阴性，涂片检查未见完整细胞成分"。入院后（2002-11-04）血尿便常规、ANCA、ANA、抗双链DNA、RNP和抗SSA／SSB等均正常。脑脊液检查：压力180mmH2O，无色透明，蛋白、糖、氯化物、细胞总数、白细胞均正常。各种体液普通细菌培养和特殊病原体检测均阴性。血沉增快为"48mm/h"。脑电图"可见弥漫性中幅θ波，提示广泛重度异常"

诊治经过

入院后追问病史，发病前1.5年出现双手小关节疼痛，自愈；并先后出现双眼"结膜炎"，双耳"软骨炎"（严重时出现耳鸣、耳聋，眩晕、呕吐），近1年体重下降20kg。入院后患者出现声音嘶哑，行纤维喉镜检查诊断为"会厌、会厌壁软骨膜炎"。根据上述表现确诊为"复发性多软骨炎合并脑膜脑炎"。给予"甲**"冲击、"硫唑嘌呤50mg／d"、"阿司匹林300mg／d"治疗1个月，以上症状明显好转，无头痛、恶心等，双眼结膜充血基本消失，神经系统检查未见异常。出院后给予激素(逐渐减量，每2周减隔日的5mg)口服，随访3个月无复发。

【病例分析】 定位诊断脑实质：患者有左侧肢体轻度偏瘫，伴有麻木，复杂部分性癫痫发作1次，定位于脑实质受累，其中以皮层及皮层下白质为主（以右侧为著）。结合影像学颅脑MRI提示"脑内多发异常信号"。故定位。脑膜（以右侧为主）：患者有发热，脑脊液压力较高，蛋白含量高，结合颅脑MRI＋增强提示"脑内多发异常信号，缺血梗死灶，右顶脑膜强化，脑膜炎不除外"。双眼结膜：患者曾在2002年8月突然出现双眼结膜充血，曾在外院确诊为"急性结膜炎"治疗后痊愈。此次再次出现双眼结膜充血、水肿、结膜表面血管迂曲，上下眼睑水肿，伴畏光，眼底检查（-），结合眼科会诊，应定位于双眼结膜。双耳软骨：病史中曾有双耳"软骨炎、突发性耳聋"，严重时出现耳鸣、耳聋、眩晕、呕吐，经治疗好转。此次查体双耳略有增厚，无红、肿、压痛等，应定位于此。双手小关节：患者于2002年8月发病前2月左右，曾出现双手小关节疼痛，呈间断性，无僵硬、畸形等。定性诊断：纵观患者病程先后曾诊断为"急性结膜炎、双耳软骨炎"，影像学提示"脑膜强化，炎性可能性大，脑实质内多发异常信号，缺血灶不除外"，不能排除有血管炎造成缺血病灶，或并存炎性脱髓鞘。综上所述，应考虑复发性多软骨炎之诊断。该病是一种原因未明的风湿性疾病，以多部位软骨及类软骨组织（如结缔组织）反复发生炎症为特点。可累及双耳、气管、眼部结膜、巩膜、关节、血管、神经系统、心脏等。应进行抗中性粒细胞胞浆抗体、胶原蛋白2型抗体等检查以明确诊断。
【最后诊断】 "复发性多软骨炎（RP）；脑膜脑炎。"
【讨论】 近年来，RP已越来越得到耳鼻喉科、眼科、呼吸科及风湿免疫科医生的关注，但由于RP的临床表现及首发症状各异，仍然造成不同程度的误诊、贻诊。贻诊时间数月至数十年（本例患者为1.5年）。在早期的文献中，RP的5年生存率为66%～74%，10年生存率为55%。而最近由Trentham和Le［9］报道5年生存率为94%，其生存率的提高与病例的贻诊时间缩短、及时得到治疗有关。因此关于RP的早期诊断已引起各科临床专家的高度关注。对神经科医生而言，凡有以下特征的患者均应疑及本病，密切观察耳、眼、气管等其他系统的表现：（1）原因不明的单组颅神经损害，出现复视等症状者；（2）原因未明的无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，出现发热、头痛、抽搐症状，伴有进行性体重下降者；（3）原因不明的颅内压增高者；（4）试验性激素、免疫抑制剂、氨苯砜治疗有效者；（5）Ⅱ型胶原抗体阳性、软骨抗体阳性、抗中性粒细胞抗体阳性、血沉增快者。当然，诊断RP合并中枢神经系统（CNS）损害还应排除下列疾病或与之相鉴别：（1）其他与RP不相关的无菌性脑膜炎或脑膜脑炎（如病毒性脑膜炎）；（2）小柳－原田病；（3）颞动脉炎；（4）副肿瘤综合征；（5）白塞病引起CNS受损；（6）麻风病；（7）药物中毒；（8）HIV脑膜脑炎；（9）莱姆（Lyme）病等。本例患者突出的临床特征为无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，出现发热、头痛、抽搐症状，并出现进行性体重下降，颅内压增高。曾在外院根据头痛、发热、抽搐等症状误诊为"病毒性脑膜脑炎、结核性脑膜脑炎"。入院时因患者以脑部及眼部症状突出，曾疑诊为"小柳－原田病"，但该患者反复眼科检查葡萄膜即眼球血管膜（中膜）正常。经追问病史及全面检查，确诊为RP合并CNS损害。关于RP的治疗，迄今尚无根治性治疗方法，国内外也尚缺乏RP治疗的随机对照试验研究。但一般认为，预后的好坏取决于受累脏器以及患者对药物的反应，而药物的选择取决于疾病的活动性和严重程度，当出现气道软骨受累时应及时给予压力支持及介入治疗以维持气道开放［2，5，9］。该病若出现呼吸系统受累、系统性动脉炎则提示病情严重、预后不良。早期诊断，给予激素和免疫抑制剂或氨苯砜治疗是改善预后的关键。