主诉

患者女，18岁，高中生。
发作性意识模糊及行为异常1周

现病史

早晨6∶30左右，家人发现患者未起床，呼之不应（平时每天都在此时起床准备上学），当时患者多汗、睁眼、眼神呆滞、流泪；约2h后恢复正常，清醒后对发生的事情全然不知。经家长与学校老师联系询问，近日未发现有任何的诱发因素。当日下午6时左右，家人发现患者不停地掀沙发垫，乱找东西，吃饭时精神不振、闭目、低头不语，问话不答应，约2h后恢复正常，但事后对此事毫无记忆。于当天晚上在当地医院就诊，行头颅CT检查未见异常，未给予特殊处置。次日上午到当地医院再次就诊，因需要空腹采静脉血，早晨未就餐，11时乘公共汽车途中，患者出现面色苍白、倒在椅子上昏睡，呼之不应，大约有15min才叫醒。到医院行EEG检查，示各导联出现散在尖波，诊断为"癫痫"，未给予治疗；之后，曾有一次准备吃午餐时出现精神不振，拿着筷子反复夹菜，嘴里说着一些听不清楚的话。近一段时间困倦，多眠，有时一睡就是一个下午，甚至到晚上7点才醒。患者醒后无头晕、头痛与发热，无舌咬伤及二便失禁，病后无肢体抽搐。

既往史

足月顺产，3岁时因患痢疾致腹泻、发烧，体温达39℃，伴全身抽搐、神志不清、眼球上翻，症状持续约10min，以后一直无类似发作。4岁时头部受伤，当时额部皮下发现血肿，但无意识丧失。平时学习成绩一般，在班级为中等，近半年注意力不集中，学习成绩下降。

诊治经过

胰岛素瘤的治疗主要是手术治疗，本例通过胰岛素瘤连同部分胰腺、脾脏切除而痊愈。

【查体及辅助检查】 内科及神经系统查体未见异常。血生化、电解质、血沉、二便常规正常；早晨空腹血糖3.38mmol/L（正常值3.30～6.10mmol/L）；HBsAg、抗HIVAb、抗HICAb均（-）。ECG、胸片未见异常。头颅CT及MRI未见异常。腹部B超：肝、胆、胰、脾及双肾未见异常。脑电图为中短程中高幅9～10Hzα波，少量8Hzα波，波形、调节尚可。全导联可见少量低幅散在的14～30Hzβ波，低幅散在的5～7Hzθ波。过度换气试验时及之后，全导可见较多量高幅（90～160μV）4～7Hz的θ波，呈中短节律阵发性出现，且伴有高幅正尖波放电。蝶骨电极脑电图左侧可见高幅尖波单个散在发放，且形成波形倒置样尖波灶，左颞区尖波放电。SPECT检查：静脉注射99TC-ECD，封闭视听15min后左脑血流灌注断层显像，计算机重建处理：结果为大脑结构基本清晰，于横断面上相当于右侧颞叶部位可见放射性稀疏缺损区，其余部位放射区分布基本正常。个人史、月经史和家族史无特殊。
【讨论要点】 1本例的诊断是什么？2还需做哪些辅助检查？3鉴别诊断应考虑哪些疾病？
【病例分析】 本例表现为发作性意识模糊，伴有一些奇特的行为异常，脑电图见到颞叶尖波、SPECT局部脑血流显像示右侧颞叶呈血流灌注减低表现；结合幼年有高热惊厥史，头部外伤史，学习成绩中等、注意力不能集中，近半年学习成绩下降，我们初步诊断为复杂部分性发作、颞叶癫痫，并给予抗痫药物卡马西平（商品名得理多）0.1g口服治疗，3次/d。但本病例诊断颞叶癫痫存在不支持点：首先，颞叶癫痫的复杂部分性发作时间多比较短，多在活动中动作突然停止，双眼瞪视前方，下意识地反复做一种动作（自动症，如咀嚼、舔唇、搓手等），往往可能有继发性全面发作，即全身抽搐发作；而本例的发作时间很长，甚至达2h，尽管有意识和行为的异常，但病史中从无抽搐发生，应当提出异议；其次，颞叶癫痫的复杂部分性发作常常与进餐时间无太大的关系，而本例均发生在空腹或长时间的禁食情况下，因此，颞叶癫痫的诊断不能最后确定，应考虑到是否有低血糖的可能性。为除外发作性低血糖，我们制订了一个诱发低血糖的方案，并做好应急治疗措施。于5月27日嘱患者禁食晚餐，5月28日晨化验血糖，发现低血糖，并且明显低于正常；当时患者有一过性意识模糊，对抽血过程无反应，经给予50％葡萄糖20ml静脉推注后很快恢复。接下来要做的是明确本例低血糖的原因。低血糖为一生化异常症候群，并不是一种疾病。凡是因某种原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床表现，均称为低血糖症，严重时可导致昏迷。其原因很多，大致可分为以下几类：（1）胰岛素过多：胰岛素瘤、胰岛细胞增生、胰岛细胞癌、异位胰岛素分泌瘤、降糖药物。临床上内生或外用胰岛素引起的低血糖症最常见。糖尿病患者发生严重的低血糖昏迷是由于胰岛素过多引起，服用磺脲类降糖药也可引起低血糖，肾清除力减低的患者更易发生；（2）反应性低血糖症：是成人较常见的低血糖症，以早期糖尿病及功能性低血糖多见，仅有肾上腺素增多表现，很少有神志障碍；（3）对胰岛素过度敏感：Addison病、垂体前叶功能低减、甲状腺功能低减；（4）肝脏疾病：肝细胞疾病（肝硬化、急性重型肝炎等）、特殊酶缺乏（如糖原累积症等）；（5）药物中毒；（6）糖类不足、食管肿瘤、孕妇、剧烈运动等；（7）其他：伴有低血糖的胰外肿瘤、自身免疫性低血糖以及原因未明者。本患者无糖尿病及糖尿病家族史，追问无多饮、多食、多尿等糖尿病的临床表现，无肝病及其他系统疾病史及临床表现，生化检查未发现明显异常，故考虑内生性胰岛素过多所致低血糖可能性大，进一步完善相关检查。于5月29日行OGTT胰岛素C肽释放曲线检测（我院胰岛素正常值为4.0～16.8mIU/L，C肽正常值为0.7～1.7ng/ml）：0min（血糖1.85mmol/L），30min（血糖4.04mmol/L，胰岛素99.7mIU/L，C肽7.0ng/ml），60min（5.00mmol/L，104.0mIU/L，8.5ng/ml），90min（3.97mmol/L，131.0mIU/L，9.3ng/ml），2h（5.46mmol/L，83.4mIU/L，9.2ng/ml），3h（4.43mmol/L，71.4mIU/L，7.1ng/ml），4h（1.98mmol/L，44.1mIU/L，5.3ng/ml），5h（2.57mmol/L，42.5mIU/L，4.8ng/ml）。同时腹部CT扫描示在胰体和胰尾交界处可见一直径约1.5cm×1.0cm的稍低密度灶，该病灶有明显的强化，边界较清晰。胰管无扩张，肝脏大小、形态、密度均正常，肝内外胆管未见扩张。胆囊、双肾、脾脏未见异常。6月16日该患者在全麻下行剖腹探查，胰体尾交界实质内可见一大小约2cm×2cm肿物，圆形，质韧，界清。行脾切除、胰体尾切除术。术后病理结果：胰腺内分泌肿瘤（直径2cm），免疫组化染色CgA(+)，Syn(+)，CK(-)，CEA(-)。综上所述，本例诊断修正为：胰岛细胞瘤。胰岛细胞瘤临床比较少见，多数为良性，少数属恶性。分为功能性与非功能性两大类，其中以胰岛素瘤最常见，占60%～90%，胰岛素瘤好发于胰体和胰尾部，通常较小，多＜2.0cm。其次是促胃液分泌素瘤，占20%，常常多发，可发生于胰外，以十二指肠和胃壁多见。其他少见的胰岛细胞瘤是增血糖素瘤、血管活性肠肽瘤和生长激素释放抑制素瘤等。胰岛素瘤临床主要表现为低血糖综合征，血清胰岛素升高。其超声表现为在胰腺边缘或胰腺内，病变呈圆形或椭圆形，肿块内呈低回声，边缘清楚。恶性胰岛细胞瘤边界不规则，内部回声不均匀。CT平扫胰腺内等密度肿块，多较小，可包埋在胰腺内或局部突出于胰腺表面。由于功能性胰岛细胞瘤无论良、恶性均为多血管性、富血供肿瘤，因此，早期CT扫描就能发现强化病灶，肿瘤组织有增强效应，密度明显高于周围的正常胰腺组织。
【诊断要点】 本例的鉴别诊断首先要考虑癫痫，尤其是颞叶癫痫。颞叶癫痫表现为复杂部分性发作，过去称精神运动性发作，伴有意识障碍，即对环境接触不良，对别人言语不起反应，事后不能回忆。一种表现先有单纯部分性发作，继有意识障碍。多有自动症，先出现双眼凝视不动，然后做出无意识动作；如机械地重复原来的动作，或出现其他动作，如吸吮、咀嚼、舔唇、搓手、摸索衣服，甚至游走、奔跑，也可有自言自语或叫喊、唱歌等。另一种表现开始即有意识障碍，自动症。患者常能被追问出小儿期有复杂性热惊厥病史，典型者在青春期或年轻时起病。内脏或精神症状、恐惧、异常味觉或嗅幻觉是最常见的先兆症状。特征性的颞叶发作（同侧肢体自动症，对侧肢体张力异常姿势，口-舌自动症）；脑电图示颞前部发作间期棘波。致痫性病变是颞叶近心部硬化（海马硬化），MRI示海马萎缩（伴有或不伴有T2加权图像为高信号）。80%～90%的难治病例，采取外科治疗可能根治痫性发作。本例入院开始时即想到颞叶癫痫，主要是因为有发作性意识模糊，一些奇特的行为异常，加上脑电图见到颞叶尖波、SPECT局部脑血流显像示右侧颞叶呈血流灌注减低表现；又追问出小时候的高热惊厥史，使其很容易联想到颞叶癫痫，甚至很快就给予抗痫药物治疗。然而，仔细考虑一下前述的诸多不支持点，尤其持续时间较长、但始终未有抽搐以及发作与进餐时间的高度相关性，均为正确诊断提供了重要线索。另外，也可通过意识模糊发作时，给予静脉推注或静滴葡萄糖试验有无症状立即好转来判断。本例出现的颞叶脑电异常、SPECT血流量改变，推测是低血糖引起的颞叶近心部结构受损所致，因为海马结构对乏氧或低血糖极为敏感，属大脑的易损结构。