主诉

患者，女，69岁
患者，男，64岁
便秘1个月，腹胀2天

既往史

既往有高血压、慢性胃炎10余年
颤性麻痹多年，病情较轻

查体

T36.8℃，腹软，略膨隆，下腹部压痛，左下腹部可扪及条索状粪块，心肺未见异常。血常规：WBC8.9×109/L。入院诊断：粪便性肠梗阻。当天下午查房，患者感腹部胀痛明显，仰卧位症状加重。全腹压痛，有轻度腹肌紧张，听诊肠鸣音消失。B超提示：急性阑尾炎穿孔，腹腔积液。
T37.8℃，腹软，有压痛，无反跳痛。血常规：WBC9×109/L。

初步诊断

急性胃肠炎、腹痛待查。入院2h后查房，病人诉腹痛较前明显减轻，有轻松感。腹平软，压痛，以右下腹为著，肠鸣音减弱，腹肌紧张、反跳痛均不明显。复查血常规：WBC13.5×109/L，考虑急性阑尾炎已穿孔，经手术证实。病人经治疗后痊愈。

诊治经过

手术探查证实急性阑尾炎穿孔，并发弥漫性腹膜炎、腹腔积脓。经积极治疗，病人痊愈。例2

【病例1】
【病例2】
【腹痛、腹泻、恶心1天】 既往有震
【讨论】 60岁以上老年人急性阑尾炎和高发年龄段的中青年人不同，其临床特征的特异性不强，若对这些特征不熟悉，易造成误诊。老年急性阑尾炎的特点有以下几个方面。2.1症状不典型由于老年人痛觉敏感度减退，反应力低下，症状体征和病理改变不一致：(1)作为阑尾炎典型症状的腹痛不甚剧烈也不典型，常常没有明显的转移性腹痛或腹痛出现时间较晚(12h以后)。有时其表现可仅有腹胀、恶心，易将其误诊为胃炎、肠炎等，给鉴别诊断造成困难。(2)老年人免疫功能减退，急性阑尾炎时全身表现不明显，可表现为不发热或仅有低热，也少有头痛、口渴、出汗等全身中毒反应。2.2腹部体征少由于老年人腹肌萎缩，腹部脂肪多，急性阑尾炎时压痛部位多不典型，腹肌紧张和反跳痛等腹膜**征象可不明显或缺如，体征明显较病理改变为轻，这也是早期诊断困难的重要原因。此外，老年人胃肠蠕动差，阑尾炎时往往腹胀明显。2.3实验室检查老年人免疫保护功能下降，急性阑尾炎时白细胞升高不明显或在正常范围，甚至炎症侵及腹腔时，白细胞升高仍不明显。2.4伴发病多老年人往往同时患有多种慢性疾病，诸如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、结石、偏瘫等，对急性疾病和身体残疾易感性增加，使得病情复杂化，有时还会掩盖急性疾病的症状，导致诊断困难。2.5并发症多老年人由于免疫功能减退，各器官系统的储备能力下降，组织器官萎缩，易出现水电解质紊乱、心力衰竭、肺炎、多器官功能衰竭等并发症，若早期诊断延误，往往使治疗难度增大，病死率增高。老年急性阑尾炎早期就诊、及时诊断和手术治疗是改善预后的关键。临床医生关键要提高警惕，对老年人出现不典型消化道症状进行诊断、鉴别诊断时要把急性阑尾炎包括在内，对可疑者要结合病史，反复做白细胞计数检查和腹部查体，前后对比观察以及时诊断，必要时可借助B超、诊断性腹腔穿刺等检查。避免漏诊、误诊，使老年急性阑尾炎得到及时治疗。