主诉

患者女性,42岁
口渴、多饮、多尿4年余

既往史

患者4年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿。每天饮水约8000~10000ml,尿量与饮水量相当,夜尿2~3次。无视物障碍及视野缺损,偶有头晕,无恶性呕吐。此后患者一直身边备水,缺之则感口渴、心烦。多次到当地医院就诊,查血糖正常,尿渗透压正常(287.1mOsm/L),未做其他内分泌相关检查。几个月后停经(当时38岁),为进一步诊治来我院,门诊拟“尿崩症”收入院。患者自发病以来有乏力、嗜睡,但睡眠不深,饮食正常,体重5年来增加5kg,大便正常。10年前诊断为“甲亢”,治疗后好转停药。5年前出现口干、出汗少,外院诊断“干燥综合征”,予中药治疗后自觉症状好转。5年前眼睑出现黄色疣状物质,逐渐增多,诊断为“黄色瘤”。10天前于上海九院诊断为口腔“纤维组织细胞瘤”。否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。无高血压病、糖尿病、心脏病史。否认食物、药物过敏史。已婚,育1子,体健。

查体

体温37.4℃,余生命体征正常,全身皮肤及黏膜无黄染、皮疹及出血点,头皮左侧颞叶有4cm×5cm大小的黄色斑块,略突出于体表,有大量头皮屑附着,由于瘙痒抓挠皮肤微红,整个头皮略呈浅黄色。双眼睑无水肿,双眼内眦处分别有绿豆大小的黄色扁平斑,触之柔软,双眼无明显突出。左颊肿大,无肿块,体表温度高。甲状腺不大,双侧颈外侧可见聚集的黄色疣状物,左侧尤甚(0.5cm×2cm)。两肺呼吸音清,无干湿性啰音。心律80次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。
血尿便常规、肝肾功能、血脂、血黏度正常。钠148.6mmol/L↑;氯114mmol/L↑;磷1.61mmol/L↑。免疫学检查:免疫球蛋白全套正常,抗中性粒胞浆抗体、抗DNA双链抗体、抗核抗体(ANA)、抗可提取核抗原(ENA)均正常。糖耐量试验及胰岛素释放试验(5点法):(1)血糖:空腹6.4mmol/L,30min12.4mmol/L,60min15.5mmol/L,120min8.1mmol/L,180min4.5mmol/L。胰岛素:空腹6.0mU/L,30min30.3mU/L,60min119mU/L,120min59.7mU/L,180min16.8mU/L。甲状腺功能:FT48.84pmol/L↓;降钙素26.79pg/ml↑;甲状腺过氧化物酶(TPO-Ab)93U/ml↑。性激素:促黄体生成素(LH)0.22mIU/ml↓;促卵泡生成素(FSH)1.33mIU/ml↓;催乳素(PRL)72.93ng/ml↑。生长激素和甲状旁腺激素正常。25-羟维生素D22.00μg/L↓。禁水加压实验(禁水10小时)晨起连续4小时尿比重在1.006~1.008之间不升高,渗透压在106~140mmol/L之间。注射垂体加压素5U后,2小时尿比重均为1.014,渗透压分别为398mmol/L,423mmol/L,该结果符合中枢性完全性尿崩症。心电图示T波变化。血管超声:双下肢、肾、颈动脉未见明显异常。B超:肝内脂肪浸润(轻度),胆囊、胰、脾、肾、双侧肾上腺正常。双侧甲状腺弥漫性病变待排除。上下颌大面积低密度影,界限不清。提示组织纤维细胞瘤。X线胸片:两肺纹理增多。骨盆正位片:左侧股骨颈局部密度减低。头颅侧位片:未见明显异常。骨密度结果提示:骨量减少。垂体MRI示:垂体漏斗部下丘脑有占位(图2),有组织细胞增生症可能。下颌骨活检病理显示(图3):组织细胞增生,胞浆内富含脂质,呈泡沫状,细胞核椭圆形和肾形,无异型性,核分裂象罕见,夹杂较多纤维组织和少量淋巴细胞,部分区域纤维血管组织增生,病变为弥漫性分布。下颌骨组织活检电镜示(图4):组织细胞体积大,形态不规整,细胞质内有大量脂滴;细胞间大量胶原纤维;未见朗罕细胞特异性Birbeck颗粒。综合该患者的临床表现(垂体性尿崩症;左侧脸颊红肿,局部发热;内眦及双侧颈部多发性黄色瘤),影像学检查结果(下丘脑占位,左侧股骨颈局部密度减低)及下颌骨活检的病理、免疫染色及电镜结果(大量脂质富集的组织细胞,大量纤维组织和少量淋巴细胞;免疫染色CD1a(-)CD68(+),S100(+),Vimentin(+);电镜下未见朗格罕细胞特异性Birbeck颗粒),目前诊断:非朗格罕组织细胞增多症(Erdheim-Chester病)。

诊治经过

给予α干扰素治疗,剂量为300U,每周3次,维持3个月。目前患者一般情况好,回当地维持治疗,3个月后复诊。

【家族史】 其姐姐患有甲亢,否认其他家族性遗传性、传染性病史。
【病例讨论】 Erdheim-Chester病(ECD)是一种非常罕见的细胞来源不明的非朗格罕组织细胞增多症。组织细胞增生性疾病包括3个亚型:(1)树突状细胞来源的包括朗格罕组织细胞增多症(LCH)或组织细胞增多症X,Hand-Schller-Christian病和非类脂组织细胞增多。(2)非朗格罕组织细胞增多症,包括血吞噬淋巴组织细胞增生症,伴有大量淋巴结病的组织细胞增生症和脂肪肉芽肿。(3)恶性组织细胞增多症。ECD首次由Chester和Erdheim于1930年描述,当时命名为脂肪肉芽肿,后以此两人名字冠名该疾病。至今世界范围内有240余例此类疾病被报告,属于罕见病,极易被误诊。该病好发于中老年人,平均发病年龄在54岁(21~77岁),无性别差异。目前对于这种疾病的发病原因尚不明确,是单克隆增生性疾病还是多克隆反应性疾病仍无定论,有研究表明,ECD与LCH可同时发生,提示两者关系密切或这些组织细胞之间存在相互转化。单核/巨噬细胞和朗罕细胞都是来源于CD34-的骨髓前体细胞。本病累及范围广泛,最常见的是长骨受累(32%),50%的患者有其他组织浸润,包括皮肤、眶后及眶周组织、下丘脑-垂体轴、心脏、肾脏、神经系统、后腹膜腔、肝、脾、骨骼肌、肾上腺,另外乳腺、甲状腺、睾丸也有个案报告。该疾病的病理镜下特点主要为泡沫样组织细胞增生浸润。20%的患者有肺部受累,表现为不同程度的肺间质纤维化。ECD的临床表现多样,与病变的部位有关。病变程度可以是轻微的局部受累,也可以是多系统累及。骨痛是最常见的症状,其他症状可有突眼,眼周黄色瘤表现;下丘脑-垂体受累引起的尿崩症是ECD侵犯内分泌系统最常见的临床表现;肾脏受累可出现尿路梗阻甚至肾衰;其他组织受累亦表现为该部位相应功能受损的症状。此外,该疾病还可以伴有发热、虚弱、体重减轻等非特异的表现。由于该疾病临床表现的多样性和非特异性,极低的发病率和组织学上与其他组织细胞损伤相似导致极易误诊。目前诊断依赖于组织活检,影像学和临床表现的支持。组织活检为确诊依据,典型的组织学表现为:HE染色可见大量泡沫样脂质富集或嗜酸性胞浆的组织细胞;免疫染色以CD68(+),CD1a(-),S-100(+/-)为特征;电镜下Birbeck颗粒缺如。骨影像学可表现为:X线片可见骨髓质缺失,皮质不规则,骨膜增厚;骨闪烁显像技术可见99mTc异常摄取;MRIT1加权相可见散在信号缺失,T2加权相可见高低混合信号。诊断该疾病还需排除一些其他疾病,如朗罕组织细胞增多症(LCH),其特征性免疫标志为CD68(+),CD1a(+),S-100(+),电镜下可见特征性Birbeck颗粒;排除其他代谢性疾病,如黄瘤病等;还需与转移性肿瘤相鉴别。目前对于ECD的治疗尚存在争议,因为病例数少,对于疗效的观察数据不完善。治疗的方法有:皮质激素、环孢素、干扰素、白血病化疗药物、手术切除、放疗等。ECD的预后较LCH差,主要与累及的器官有关。呼吸窘迫、广泛的肺组织纤维化、心衰是主要的死亡原因。3年生存率为50%,尚无自行缓解的报告。该患者以“口渴,多饮、多尿4年”入院,同时伴有眼部内眦和颈部两侧多发黄色瘤,外院口腔摄片提示上下颌骨纤维细胞瘤样改变。入院后给予各项补充检查,胸部、下肢长骨X线摄片,垂体MRI,提示异常,进一步做下颌骨骨组织活检,最终根据病理组织学形态、免疫染色及电镜结果结合骨影像学结果和临床症状综合考虑诊断为非朗格罕组织细胞增多症。
【总结】 ECD是一种极为罕见的非遗传性疾病,国内尚未有此类疾病的报告,应该疾病复杂的临床表现往往掩盖了疾病的本质,该疾病的正确诊断对于接下来的治疗有决定性的作用。对于一些罕见病需要我们提高警惕,拓宽诊断思路,这样才能更准确地抓住疾病的根本,继而给出恰当的治疗方案。