主诉

患儿，男，7岁5个月
皮疹9个月，间断发热、咳嗽2个月余

现病史

患儿于9个月前无明显诱因出现皮疹，散在分布于四肢，为鳞屑性红斑丘疹。在当地医院就诊，查血常规白细胞18.9×109/L,红细胞4.49×1012/L,血小板202×109/L,嗜酸性粒细胞3.74×109/L（正常值0.05×109/L——0.30×109/L）。查过敏原提示患儿对鱼、猪肉、尘螨过敏，诊断为特应性皮炎。予以中药外洗及抗过敏治疗，患儿皮疹时重时轻。2个月前无明显诱因患儿反复发热、流涕、咳嗽，无咳痰、喘息，当地医院予抗感染治疗3——5天后好转，1周左右再次出现呼吸道感染症状，为求进一步诊治来我院就诊。

既往史

患儿2年前曾因“腹部皮肤多个红色结节”就诊于山西省儿童医院，诊断为疖肿。疖肿穿刺液培养出金黄色葡萄球菌。4个月前，患儿因“肛周瘙痒5天”就诊于当地医院，诊断为肛周脓肿（不伴红热和痛，为冷脓肿），予以脓肿切开引流后痊愈。否认哮喘家族史和传染病家族史，按期接种疫苗，否认结核等传染病接触史。

查体

体温37.5℃（口服退热药2小时），神志清，无贫血貌。全身皮肤可见散在分布的鳞屑性红斑丘疹。耳后、颈后、腹股沟均可触及数枚肿大的淋巴结，质中，活动度可，最大约1.5cm×1.0cm.双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，有干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未触及包块，肝脾不大。

诊治经过

【实验室及辅助检查】 血常规白细胞（19.2——23.60）×109/L,中性粒细胞49.6%,淋巴细胞11.4%,嗜酸性细胞30.0%——32.6%,血红蛋白98g/L,血小板300×109/L.结核菌素试验（-）。胸部CT（图1）两肺纹理增多，右下肺可见大片高密度影及片絮影，部分可见支气管充气相，右侧可见少量胸腔积液。痰细菌培养+鉴定+药敏：金黄色葡萄球菌，对阿奇霉素、红霉素、克林霉素、青霉素均耐药，对阿莫西林、苯唑西林、复方磺胺、环丙沙星、头孢曲松、头孢呋辛、头孢唑肟、万古霉素均敏感。体外过敏原检测总IgE大于5000IU/L;吸入过筛：中度过敏（其中户尘螨中度过敏，粉尘螨轻度过敏，屋尘轻度过敏）。食物过筛：牛奶中度过敏，猪肉轻度过敏。粪便虫卵检查阴性，肺吸虫IgG抗体、弓形虫IgM抗体阴性。自身抗体、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）、抗中性粒细胞抗体（c-ANCA）均为阴性。支气管深部分泌物培养未找到真菌。鲎试验深部真菌阴性。
【分析诊断】 根据上述各项检查结果和患儿以皮疹、肺部感染、IgE增高、嗜酸粒细胞升高，住院期间发现阑尾脓肿，既往多发脓肿（皮肤、肛周），各种感染灶均为金黄色葡萄球菌为主要特点考虑以下诊断。1.变应性支气管肺曲菌病（ABPA）：该病表现为哮喘、肺内病变、IgE升高和外周血嗜酸性粒细胞升高。该患儿为过敏体质，临床表现为发热、咳嗽；化验提示血嗜酸细胞增多，血IgE浓度增高。故考虑ABPA,但该患儿无哮喘病史，支气管深部分泌物培养未找到真菌，血真菌培养阴性，鲎试验阴性均不支持ABPA.2.嗜酸细胞性肺炎：本病是以肺部浸润同时周围血中嗜酸细胞增多为特征。该患儿表现为发热、咳嗽，结合肺部CT检查提示右下肺实质浸润，化验提示嗜酸细胞增多（23.7%），应考虑嗜酸细胞性肺炎。但反复行胸片检查均未提示游走样阴影，入院后行粪便虫卵检查未见寄生虫卵，静脉血查肺吸虫IgG抗体阴性，弓形虫IgM抗体阴性，痰查肺吸虫虫卵阴性，考虑该病的可能性不大。3.韦格纳肉芽肿：是以上、下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管。本患儿以发热、咳嗽为主要表现，全身散在分布红色皮疹，耳后、颈后、腹股沟可触及肿大的淋巴结，结合肺部CT提示肺实质浸润，及血象高，血沉快，应考虑本病，但入院后查c-ANCA阴性，多次查尿常规均正常，鼻窦CT未见鼻骨破坏，考虑本病的可能性不大。4.高IgE综合征：其特点是血清IgE增高，中性粒细胞趋化功能障碍，特应性皮炎样损害以及反复发生化脓性感染，金黄色葡萄球菌常见，多数患者伴有轻中度的嗜酸性粒细胞增多。本患儿全身散在分布鳞屑样皮疹，有抓破，有结痂，同时有肺部感染、阑尾脓肿。结合患儿血清IgE大于5000IU/ml,嗜酸性粒细胞增高，痰、穿刺液均培养出金黄色葡萄球菌，以及曾有皮肤疖肿、肛周脓肿史。综合以上特征，该患儿最后诊断为高IgE综合征。但本患儿无特殊面容、脊柱侧凸、病理性骨折等表现。该患儿诊断基本明确后，应用万古霉素和胸腺肽α1联合治疗第2天体温开始下降，波动于38.0℃左右，咳嗽较前稍减轻，皮疹变化不明显。复查血常规：白细胞14.4×109/L,嗜酸性细胞15.9%.但IgE仍大于2000IU/ml（仪器最高只能查到2000IU/ml）。第5天患儿体温降至正常，咳嗽明显好转，皮疹减轻。第8天后，复查胸片肺炎好转（图3），腹部B超示阑尾脓肿明显吸收。白细胞10.6×109/L,嗜酸性细胞15.6%,较前明显下降。共住院治疗41天，患儿回当地医院继续治疗。
【讨论】 1966年由戴维斯（Davis）等首先报告了2例以复发性金黄色葡萄球菌寒性脓肿为主要表现的红发少女，并将这种疾病称之为Job综合征。起初他认为该病只发生于红发少女，后来发现该病的特征是血清高IgE和中性粒细胞趋化功能障碍，并非只发生于红发少女。1972年巴克利（Buckley）等再次报告了本病，并首次将以金黄色葡萄球菌感染所致的皮肤冷脓肿、肺炎、皮肤湿疹、关节过伸、血清IgE明显升高为表现的疾病命名为高IgE综合征（HIES）。本病主要是以反复发生的皮肤脓肿、肺炎、慢性湿疹为特征，同时有嗜酸性粒细胞增多（有的亦可高达白细胞总数的55%——60%），以及血清IgE异常增高（大于2000IU/L）。但最突出的特点还是血清IgE异常增高（通常高于正常值10倍以上有诊断价值）。本病确切病因未明，多在婴幼儿期发病，可持续终生。德尔（Del）等证明，在高IgE综合征病人中，其Th1细胞分泌的干扰素-γ降低，从而推测本病存在Th1/Th2比例失调。谢希米（Chehimi）等对9例高IgE综合征患者和6例对照者应用放射免疫测定、流式细胞仪和基因微阵列分析方法研究了相关细胞因子和趋化因子的调节特点，发现高IgE综合征患者的白介素（IL）-12过度表达，而嗜酸细胞趋化因子等表达不足。近来，有学者认为高IgE综合征与遗传相关。有学者报道高IgE综合征为常染色体显性遗传，亦有人报告为常染色隐性遗传。本病至今仍没有能够治愈的方法，目前多采用控制感染及对症治疗。文献报道的治疗方法有：（1）应用免疫调节剂左旋咪唑，可提高粒细胞的趋化作用，但并不能控制感染的发生。（2）用小剂量IFN-γ治疗，临床症状可得到显著改善。（3）静注丙种球蛋白、血浆置换，不仅能控制重症感染，对湿疹样皮疹也有较好的疗效。随着基因研究的开展，相信在不久的将来一定会出现特异性治疗方案。

【实验室及辅助检查】 血常规白细胞（19.2——23.60）×109/L,中性粒细胞49.6%,淋巴细胞11.4%,嗜酸性细胞30.0%——32.6%,血红蛋白98g/L,血小板300×109/L.结核菌素试验（-）。胸部CT（图1）两肺纹理增多，右下肺可见大片高密度影及片絮影，部分可见支气管充气相，右侧可见少量胸腔积液。痰细菌培养+鉴定+药敏：金黄色葡萄球菌，对阿奇霉素、红霉素、克林霉素、青霉素均耐药，对阿莫西林、苯唑西林、复方磺胺、环丙沙星、头孢曲松、头孢呋辛、头孢唑肟、万古霉素均敏感。体外过敏原检测总IgE大于5000IU/L;吸入过筛：中度过敏（其中户尘螨中度过敏，粉尘螨轻度过敏，屋尘轻度过敏）。食物过筛：牛奶中度过敏，猪肉轻度过敏。粪便虫卵检查阴性，肺吸虫IgG抗体、弓形虫IgM抗体阴性。自身抗体、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）、抗中性粒细胞抗体（c-ANCA）均为阴性。支气管深部分泌物培养未找到真菌。鲎试验深部真菌阴性。
【分析诊断】 根据上述各项检查结果和患儿以皮疹、肺部感染、IgE增高、嗜酸粒细胞升高，住院期间发现阑尾脓肿，既往多发脓肿（皮肤、肛周），各种感染灶均为金黄色葡萄球菌为主要特点考虑以下诊断。1.变应性支气管肺曲菌病（ABPA）：该病表现为哮喘、肺内病变、IgE升高和外周血嗜酸性粒细胞升高。该患儿为过敏体质，临床表现为发热、咳嗽；化验提示血嗜酸细胞增多，血IgE浓度增高。故考虑ABPA,但该患儿无哮喘病史，支气管深部分泌物培养未找到真菌，血真菌培养阴性，鲎试验阴性均不支持ABPA.2.嗜酸细胞性肺炎：本病是以肺部浸润同时周围血中嗜酸细胞增多为特征。该患儿表现为发热、咳嗽，结合肺部CT检查提示右下肺实质浸润，化验提示嗜酸细胞增多（23.7%），应考虑嗜酸细胞性肺炎。但反复行胸片检查均未提示游走样阴影，入院后行粪便虫卵检查未见寄生虫卵，静脉血查肺吸虫IgG抗体阴性，弓形虫IgM抗体阴性，痰查肺吸虫虫卵阴性，考虑该病的可能性不大。3.韦格纳肉芽肿：是以上、下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎、肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管。本患儿以发热、咳嗽为主要表现，全身散在分布红色皮疹，耳后、颈后、腹股沟可触及肿大的淋巴结，结合肺部CT提示肺实质浸润，及血象高，血沉快，应考虑本病，但入院后查c-ANCA阴性，多次查尿常规均正常，鼻窦CT未见鼻骨破坏，考虑本病的可能性不大。4.高IgE综合征：其特点是血清IgE增高，中性粒细胞趋化功能障碍，特应性皮炎样损害以及反复发生化脓性感染，金黄色葡萄球菌常见，多数患者伴有轻中度的嗜酸性粒细胞增多。本患儿全身散在分布鳞屑样皮疹，有抓破，有结痂，同时有肺部感染、阑尾脓肿。结合患儿血清IgE大于5000IU/ml,嗜酸性粒细胞增高，痰、穿刺液均培养出金黄色葡萄球菌，以及曾有皮肤疖肿、肛周脓肿史。综合以上特征，该患儿最后诊断为高IgE综合征。但本患儿无特殊面容、脊柱侧凸、病理性骨折等表现。该患儿诊断基本明确后，应用万古霉素和胸腺肽α1联合治疗第2天体温开始下降，波动于38.0℃左右，咳嗽较前稍减轻，皮疹变化不明显。复查血常规：白细胞14.4×109/L,嗜酸性细胞15.9%.但IgE仍大于2000IU/ml（仪器最高只能查到2000IU/ml）。第5天患儿体温降至正常，咳嗽明显好转，皮疹减轻。第8天后，复查胸片肺炎好转（图3），腹部B超示阑尾脓肿明显吸收。白细胞10.6×109/L,嗜酸性细胞15.6%,较前明显下降。共住院治疗41天，患儿回当地医院继续治疗。
【讨论】 1966年由戴维斯（Davis）等首先报告了2例以复发性金黄色葡萄球菌寒性脓肿为主要表现的红发少女，并将这种疾病称之为Job综合征。起初他认为该病只发生于红发少女，后来发现该病的特征是血清高IgE和中性粒细胞趋化功能障碍，并非只发生于红发少女。1972年巴克利（Buckley）等再次报告了本病，并首次将以金黄色葡萄球菌感染所致的皮肤冷脓肿、肺炎、皮肤湿疹、关节过伸、血清IgE明显升高为表现的疾病命名为高IgE综合征（HIES）。本病主要是以反复发生的皮肤脓肿、肺炎、慢性湿疹为特征，同时有嗜酸性粒细胞增多（有的亦可高达白细胞总数的55%——60%），以及血清IgE异常增高（大于2000IU/L）。但最突出的特点还是血清IgE异常增高（通常高于正常值10倍以上有诊断价值）。本病确切病因未明，多在婴幼儿期发病，可持续终生。德尔（Del）等证明，在高IgE综合征病人中，其Th1细胞分泌的干扰素-γ降低，从而推测本病存在Th1/Th2比例失调。谢希米（Chehimi）等对9例高IgE综合征患者和6例对照者应用放射免疫测定、流式细胞仪和基因微阵列分析方法研究了相关细胞因子和趋化因子的调节特点，发现高IgE综合征患者的白介素（IL）-12过度表达，而嗜酸细胞趋化因子等表达不足。近来，有学者认为高IgE综合征与遗传相关。有学者报道高IgE综合征为常染色体显性遗传，亦有人报告为常染色隐性遗传。本病至今仍没有能够治愈的方法，目前多采用控制感染及对症治疗。文献报道的治疗方法有：（1）应用免疫调节剂左旋咪唑，可提高粒细胞的趋化作用，但并不能控制感染的发生。（2）用小剂量IFN-γ治疗，临床症状可得到显著改善。（3）静注丙种球蛋白、血浆置换，不仅能控制重症感染，对湿疹样皮疹也有较好的疗效。随着基因研究的开展，相信在不久的将来一定会出现特异性治疗方案。